CIN veya LSIL / HSIL Tedavisi Nasıl Yapılır? Konizasyon, Ablasyon ve Histerektomi

Konizasyon, Ablasyon ve Histerektomi Önce bir konuyu netleştirelim. CIN 1 ya da LSIL’de hasta izlenmeden ASLA cerrahi müdehale yapılmaz. Bunun nedeni kendi kendine, tamamen immün sistemimizin aktivitesi sayesinde gerileyip ortadan kalkabilecek potansiyele sahip olmasından kaynaklanır. Farklı görüşler olsa da 18 ay boyunca kontrollerde sebat eden CIN 1 olması durumunda konizasyon yapılabilir. LSIL( CIN 1)lerde doğrudan ablasyon (örneğin rahim ağzının dondurularak ablate edilemesi) çok da tercih edilmez. Bunun nedeni aşağıda detaylandırılmıştır. Diğer bir konu ise ailesini tamamlamış ve doğum yapmayacak hastalardır. Bu hastalarda rahimin tamamen alınması, histerektomi ameliyatı iyi bir seçenektir. Ancak benim görüşüme göre ne olursa olsun temel hedef hastaya en az komplikasyona neden olacak yöntemi uygulamaktır. Dolayısıyla özellikle konizasyon daima iyi bir seçenektir. Neyse aşağıda detayları bulabilirsiniz. Temel olarak tedavi “Geçiş Zonu”nun çıkartılması (konizasyon) ya da destrükte edilmesi (ablasyon) yani haraplanmasına dayanır. Birkaç yöntem uygulanabilir. 1. Transformasyon Zonunun Ablasyonu: Temelde ablasyon yani geçiş zonunun yakılması dondurulması özellikle CIN 2 ya da 3 söz konusu olduğunda başvurulmayan bir yöntemdir. Gerçi Dünya Sağlık Örgütünün yeni yönergesinde kullanılabileceği ileri sürülse de (WHO guidelines for treatment of cervical intraepithelial neoplasia 2–3 and adenocarcinoma in situ ) en önemlisi ablasyon sonrası patolojiye gönderilebilecek bir biyopsi materyali elde edilemiyor olması ve özellikle cerrahi sınırlarda problem olup olmadığının anlaşılamamasıdır. Dolayısıyla pek de sevdiğimiz bir yöntem değildir ve kişisel olarak ben de uygulamıyorum ancak tercih edilmesi de tıbbi bir karardır hata asla değildir, bir sürü jinekolog ablasyonu tercih ediyor dünyada. 2. Eksizyonel Cerrahi Tedavi nam-ı diğer Konizasyon: 2 tip konizasyon vardır: Soğuk konizasyon ve LEEP konizasyon. Aslında bir de lazer konizasyon var ancak ülkemizde kullanılmamaktadır ve diğer 2 yönteme göre hiçbir üstünlüğü bulunmamktadır. Soğuk konizasyon yönteminden giderek uzaklaşılmaktadır. En önemli problem işlem sırasında rahim ağzından fazla materyal çıkartılması ve kanama gibi komplikasyonların çok daha fazla olmasıdır. Bir grup cerrah cerrahi sınırların LEEP konizasyonda iyi görülemediği ve yandıkları için sınırlar pozitif mi, negatif mi bilinemediğini iddia etseler de bu durum günümüzde artık tartışma konusu değildir ve LEEP konizasyon rutin olarak güvenle uygulanmaktadır. Ayrıca komplikasyon riski çok daha düşüktür. LEEP Konizasyon ince bir tel içeren alet ile elektrik yardımıyla geçiş zonunu içine alacak şekilde rahim ağzının problemli kısmının koni şeklinde çıkartılmasıdır. Aşağıda ki videoda LEEP konizasyon işlemini görüyorsunuz.

Oldukça etkin, uygulanması kolay ve komplikasyon riski düşüktür. Her 3 yöntem karşılaştırıldığında soğuk konizasyon ve lazer konizasyon da kesinlikle daha fazla materyal çıkarıldığı gösterilmiştir. Bu konizasyon sonrası gebelik durumunda rahim ağzı yetmezliğini doğrudan etkileyen bir durumdur. (The volume perspective: a comparison of two excisional treatments for cervical intraepithelial neoplasia (Phadnis SV, Atilade A, Young MP, Evans H, Walker PG. laser versus LLETZ, BJOG. 2010;117(5):615.) İşlem sonrası mutlaka saat 12 hizası bir dikiş ile işaretlenmeli ve patoloji kağıdı dikkatli doldurulmalıdır. Patoloji raporunda sınırların temiz olup olmadığı mutlaka açık biçimde patolog tarafından belirtilmelidir.  Yanda saat 5-6 hizasından kabarık duran insitu kanser lezyonu bulunan hastaya yapılan konizasyon sonrası alınan materyali görüyorsunuz. Saat 12 hizasında konumu patoloğa belirtmek için sütür mevcut. Konizasyona bağlı komplikasyonlar: A. Erken Dönem: 1) Ameliyat sırasında ya da hemen sonrasında kanama olabilir. En önemli komplikasyon zaten kanama olmasıdır. Ancak kanamaya hakim olmak ameliyat sırasında kolaydır. Koterize edilebilir ya da sütüre edilebilir. Dikkat edilmesi gereken nokta sütür (yani dikiş) konulduğunda kalan rahim ağzının içeri doğru everte edilmemesi yani gömülmemesi, çevrilmemesidir. Zira sınırların pozitif gelmesi durumunda sütüre edilen kısımı izlemek zor olacaktır. 2) Postop erken dönem hasta kanayabilir. Bu durum soğuk konizasyon yapılması durumunda daha yüksektir. Soğuk konizasyonda ameliyat sonrası kanama sıklığı soğuk konizasyonda %15, LEEP konizasyon da ise %0 ile %8 arasında değişmektedir. Sonuçta tecrübeli bir elde komplikasyon riski düşüktür. 3) İnfeksiyon yine soğuk konizasyon durumunda daha sık görülen bir durumdur. Parametrit, endometrit gibi üst genital sistemde de ciddi infeksiyon görülebilir. Ama sıklıkları LEEP konizasyonda son derece düşüktür. B. Geç Dönem: 1) 1-2 hafta sonr geç dönem kanama olabilir. Ne yazık ki öngörülemeyen ve önlenemeyen bir komplikasyondur. Dolayısıyla jinekoloğunuz sizi mutlaka uyarmalıdır. 2) Rahim ağzında tıkanma (Stenoz) Bu komplikasyonun görülme sıklığı yine soğuk konizasyonda daha fazladır ancak LEEP konizasyon sonrası da görülebilir. Hasta bu durumu bilmeli ve adet sırasında şiddetli ağrı olması durumunda mutlaka jinekoloğuna ulaşmalıdır. İlk adet sırasında damlama tarzında ağrılı adet kanaması sıklıkla rahim ağzındaki stenoza(tıkanma) bağlıdır. Ancak sonraki adet dönemlerinde problem olmaz ya da 1-2 kez daha az şiddette olup geçer. Özellikle soğuk konizasyon sonrası rahim ağzında strenoz olması durumunda cerrahi müdehale gerekebilir. 3) Geç ve en önemli komplikasyon ise gebe kalmayı planlayan kadınlarda görülen rahim ağzında yetmezliktir. Bu konu çok detaylı biçimde farklı bir bölümde tartışılmıştır. Lütfen yandaki linke tıklayın.

---

Vulvar Intraepitelial Neoplazi (VIN) Olgularında Tedavi için tıklayınız.

Vulvodini Vulvar Vestibulitis Sendromu Ağrılı Vulva Konusunda Son gelişmeler-Prof.Dr.Süleyman Akhan için tıklayınız.

30 Temmuz 2016 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 20 Aralık 2018 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.