HSIL LEEP Konizasyon ile Tedavi Sonrası Patoloji Sonuçlarının Değerlendirilmesi, Ya Cerrahi Sınır Pozitif ise Olayı :-(

HSIL LEEP Konizasyon ile Tedavi Sonrası Patoloji Sonuçlarının Değerlendirilmesi, Ya Cerrahi Sınır Pozitif ise Olayı :-(

HSIL LEEP Konizasyon ile Tedavi Sonrası Patoloji Sonuçlarının Değerlendirilmesi, Ya Cerrahi Sınır Pozitif ise Olayı 🙁

Prekanseröz (Kanser öncülü) rahim ağzı lezyonlarının konizasyon ile çıkarılması ya da yok edilmesi ilk 8 yıllık dönemde rahim ağzı kanseri gelişme riskini %95 engeller (Soutter WP, de Barros Lopes A, Fletcher A et al.  Invasive cervical cancer after conservative therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Lancet. 1997; 349: 978) Ancak tüm olgular değerlendirildiğinde rahim ağzı kanseri öncüllerinin yani servikal displazilerin (CIN 1-2-3) tekrarlama olasılığı tedavi sonrası 20 yıllık süreçte % 5 ila 17 arasında değişmektedir. (Martin-Hirsch PP, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2013) Bu oranı ve tekrar etme riskini belirleyen temel faktörler aşağıda sıralanmıştır:

  1. Rahim ağzının özellikle 2/3 ve daha fazla kaplayan lezyon olması. Yani prekanseröz lezyonun örneğin CIN III’ün rahim ağzının 2/3’ünden geniş bir alanında görülmesi.
  2. Rahim ağzının içini döşeyen bezsi epitelinde etkilenmiş olması (endoservikal gland tutulumu)
  3. Konizasyonda sınırların pozitif olması. Bu nedenle ameliyat sonrası doktorunuz size patoloji sonucunuzu vermeli ve o raporda patolog açık biçimde cerrahi sınırların durumunu belirtmeli. Sınır pozitif mi yoksa negatif mi. (Ghaem-Maghami S, Sagi S, Majeed G, Soutter WP. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk of treatment failure: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2007;8(11):985.)
  4. HPV infeksiyonunun kontrollerde devam ediyor olması. Özellikle yapılan konizasyon sonraı elde edilen patoloji piyesinde HPV Tip 16 saptanır ve 1 yıl sonunda hala pozitif saptanır ve rahim ağzında özellikle 6 ay sonra yapılan smearde problem saptanır ise lezyonun tekrarlama şansı artar ve yukarıda belirtilen %17 oranına doğru yükselir. (Gök M, CoupéV.M., Berkhof J. Et al. HPV16 and increased risk of recurrence after treatment for CIN. Gynecol Oncol. 2007;104(2):273.)

Konizasyon Sonrası Elde Edilen Sonuçların Değerlendirilmesi ve Hastalık Üzerine Etkisi

  1. Konizasyon Sonrası Cerrahi Sınır Negatif ise:

KOnizasyon sonrası cerrahi sınırların negatif olması durumunda prekanseröz rahim ağzı lezyonlarının tekrar etme riski inanılmaz düşüktür. Konu ile ilgili en geniş çalışma 2001 yılında yayınlanan ve 4417 hastayı kapsayan araştırmadır. Tüm hastalarda CIN III (HGSIL) lezyon mevcuttur. Konizasyon sonrası cerrahi sınır negatif olan hastalar 18 yıl boyunca izlenmişler ve 4417 olgunun sadece 15’inde yüksek kanser öncülü lezyonlar yani HGSIL (CIN 2 ya da CIN 3) saptanmıştır. Tekrarlama zamanı ise ortalama 8.9 yıldır. Geri kalan %99.7’lik grupta ise nüks olmamıştır. (Reich O, Pickel H, Lahousen M. et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: long-term outcome after cold-knife conization with clear margins. Obstet Gynecol. 2001;97(3):428.)

  1. Konizasyon Sonrası Sınırlar Pozitif ise:

Sınırlar pozitif ise risk sınırları negatif olan hastalara gör 5-6 kat artmaktadır. Burada en önemli problem pozitifliğin hangi aşamada olduğudur. “Şimdi o da ne demek?” diyeceksiniz 🙂 Dilim döndüğünce anlatayım ve lütfen panik olmayın. Bunlar kesinlikle üztelik doğurganlığınıza helal getirmeden başa çıkabileceğimiz durumlar 🙂 Biz konizasyon sırasında adı üzerinde koni şeklinde ve “geçiş zonu”nu kapsayan biçimde rahim ağzının bir kısmını çıkartıyoruz. İşte bu çıkan parçanın belli kısımları var. Örneğin riskleri yukarıda sıralarken rahim ağzı kanalını döşeyen bezsi epitelden bahsetmiştim, burayı tutan lezyonun tamamı çıkarılmadıysa ve sınırlar pozitif ise üstüne üstlük rahim ağzının dış kısmında da sınırlar pozitif ise risk acayip artıyor. Bununla ilgili ilginç araştırma 2002 yılında Reich ve ark.ları tarafından yayınlandı.  (Reich O, Lahousen M, Pickel H. et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol. 2002;99(2):193.) Reish ve ark.ları hasta CIN III ise ve ektoserviks (rahim ağzının dış kısmı), endoserviks (Rahim ağzının iç kısmı) ya da ikinde birden sınırlar pozitif ise 6 ila 30 yıllık izlem sonunda lezyonun tekrarlama riskinin sırası ile 17 kat, 21 kat ve 52 kat arttığını gösterdiler. Dolayısıyla cerrahi sınırların negatif olması ya da pozitif ise nerelerde pozitif olduğunun belirlenmesi son derece önemli. Peki sınırlar poziti ise lezyonun tekrarlaması ne zaman olur? LEEP Konizasyon uygulanmış ve sınırları pozitif olan bir hastada hastalığın tekrarlama süresi ortalama 4 yıldır.  (Manchanda R, Baldwin P, Crawford R. et al. Effect of margin status on cervical intraepithelial neoplasia recurrence following LLETZ in women over 50 years. BJOG. 2008;115(10):1238.)

  1. Kolposkopik Biyopside HGSIL Saptanan ama Konizasyon Materyalinde Lezyon Saptanmayan Hastalar

BU durum gerçekten kafa karıştırıcı olabilmekte ve jinekoloğunda hastaya konuyu açıklamasını zorlaştırmaktadır. Bir konunun altını çizmekte fayda var bir kez daha. HPV infeksiyonundan bahsediyorsak, HPV ile insan bağışıklık sistemi arasındaki ilişkinin hala net olarak anlaşılamadığını vurgulamak gerekiyor. Bu bağlamda açıklayamadığımız o kadar problem karşımıza çıkıyor ki. Kolposkopik biyopsi sonrası elde edilen patoloji sonucu çerçevesinde yapılan konizasyonda hiçbir lezyon ne CIN 2 ne de CIN 3 saptanamayabilir. Bunun nedeni kolposkopik biyopsi alındığında varolan tüm lezyonun alınmış olmasıdır. Bunun açıkladığımızda hasta “O zaman neden yaptınız?” sorusunu yöneltir. Konizasyonu yaparız zira lezyonun biyopsi alınırken tamamen ortadan kalktığını bilmemiz imkansızdır. Ve aslında lezyon saptanmaması ya da lezyonun çok küçük olması sizin farklı bir takip gerektirdiğinizi göstermez. Livasy ve ark.larının 2004 yılında yayınladıkları bir araştırmada 674 CIN 3 nedeniyle (HGSIL) LEEP konizasyon yapılmış hastaların 14’ünde hiç lezyon saptanmadığı bildirilmiştir. Ancak hastalar takip edildiğinde bu olgularda rahim ağzında prekanseröz lezyonların tekrarlama sıklığının diğer hastalardan farklı olmadığı saptanmıştır. Dolayısıyla rütin asla bozulmaz. Hatta HPV tiplemesi bu olgularda son derece önemlidir. Mutlaka yapılmalıdır. Lezyon olmasa da alınan konizasyon mayeryalinde ya da sonrası takiplerde smearden HPV tiplemesi yapılmalıdır. (Livasy CA, Moore DT, Van Le L. The clinical significance of a negative loop electrosurgical cone biopsy for high-grade dysplasia. Obstet Gynecol. 2004)


HSIL LEEP Konizasyon ile Tedavi Sonrası Patoloji Sonuçlarının Değerlendirilmesi, Ya Cerrahi Sınır Pozitif ise Olayı için tıklayınız.

Dr. Süleyman Engin Akhan Youtube Hesabı için tıklayınız.

Paylaş

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir