HPV ve Anal Kanser
Anal kanal barsağın/kalın barsağın son kısmına verilen isimdir. Anal kanser anal kanalın içini döşeyen hücre tabakasından (epitel) kaynaklanan çoğu zaman yassı hücreli olan kanserlerdir. Anal kanser mide barsak kanserlerinin %2.2 sini oluşturur. Son 20 yıl içinde yapılan çalışmalar anal kanserler ile HPV enfeksiyonu arasında yakın bir ilişki olduğunu göstermiştir. Diğer taraftan anal kanalın anatomik yapısı aynı rahim ağzına benzemekte ve rahim ağzında, servikal kanaldakine benzer bir geçiş zonu bulunmaktadır. Gerek HPVnin anüs kanseri gelişiminde oynadığı rol gerekse anal kanal ike servikal kanal arasındaki benzerlik, anal kanserin aynı rahim ağzı kanseri gibi önlenebilir hastalıklar sınıfına girmesine neden olmuştur. Anal kanser nadir görülen kanserlerden olmasına rağmen sıklığı her yıl % 2 artmaktadır. Geçmişte anal kanser kadınlarda daha sık görülürken erkek kadın arasında sıklığa dair fark giderek azalmaktadır. Özellikle anal kanser öncülü lezyonlar şu anda kadın ve erkekte yaklaşık aynı sıklıkta görülmektedir. Kadınlarda anal kanser daha geç yaşta görülürken (60-65 yaş) erkeklerde daha erken yaşta görülmektedir (40-50yaş). Anal kanser öncülleri ve anal kanser ile HPV infeksiyonu ilişkisi Anal kanserlerin % 71 inde, özellikle yassı hücreli kanserlerin ise %78’inde HPV infeksiyonu saptanmıştır. HPV pozitif olan hastaların büyük bir kısmında (%85) HPV tip 16 pozitiftir. Daha az kısmında ise HPV tip 18 (%7), 33, 31 ve 45 saptanmıştır. Yüksek gradlı anal kanseri öncülü lezyonlarda (H-ASIL) HPV pozitifliğ (% 91) iken düşük gradlılarda (L-ASIL) %88 dir. Düşük gradlı anal kanser öncülü lezyonlar özellikle HPV Tip 6, 11 (düşük riskli HPV) ile ilişiklidir. Amerikan Hastalık Önleme dairesi anal kanserlerin % 93 ününHPV enfeksiyonu ile ilşikli olduğunu bildirmiştir. Anal kanser öncülü lezyonların ve anal kanserin HPV infeksiyonu ile ilişkili risk faktörleri: *Anal HPV enfeksiyonu *Daha önce rahim ağzında veya vulvasında HPV ilişikli hastalığı olan kadınlar. *Daha önce HPV ilişikli kanseri olanlar *Yüksek riskli seksüel ilişkiler (pasif olarak anal ilişkiye girmek) *HIV enfeksiyonu *Kronik olarak bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar Anal kanserlerin ve anal kanser öncülü lezyonların büyük bir kısmında HPV DNA saptanmıştır. Konu ile yapılan araştırmalarda yüksek risk grubu korunmasız anal seks yapan, homoseksüel hasta grupları ve HIV pozitif hastalardır. Homoseksüel ilişkide bulunanların anal kanalında HPV Tip 53, 58, 61 ve 70 e sık olarak rastlanmaktadır. Bu HPV’ler orta-yüksek risk HPV lerdir. Bir oral HPV tipi olan HPV Tip 32 nin de anusten izole edilmesi HPV nin oral-anal ilişkiyle de bulaşabileceğini düşünmektedir. Bir başka çalışmada da anal siğili olanlarda saptanan HPV 31,33 ve 35 in oral örneklerde de saptanması HPV nin anal-oral ilişkiyle bulaşma yolunu işaret etmiştir. HIV (+) bireylerle (-) bireyler arasında anal HPV tipi açısından farklılık görünmese de HIV(+) olanlarda daha çok HPV tipine rastlandığı bilinmektedir. Daha önce rahim ağzı kanseri olmak da anal kanser riskini arttırmaktadır. Bu da HPv nin anal kanserler üzerinde etkinliğini göstermektedir. HPV İlişikli Anal Kanserde Hastalığın Gelişimi ve Prognozu (Seyri) Anal kanser öncülü lezyonlar ve anal kanser arasındaki ilişki rahim ağzı kanser öncülleri (CIN) ve rahim ağzı kanseri arasında ki ilişkiye benzemektedir. Anal kanser öncülü lezyonlar da aynı ragim ağzı kanseri öncülleri yani servikal displaziler (CIN I, CIN II, CIN III) gibi yüksek gradlı (HGAIN) ve düşük gradlı (LGAIN) olmak üzere 2’ye ayrılırlar. Düşük gradlı anal kanser öncülü lezyonların bir kısmı kendiliğinden gerilese de bir kısmının kansere doğru değişmeye yönlendiği tahmin edilmektedir. Yüksek gradlı lezyonların %9-13 ü anal kansere dönüşür. Anal kanserde de HPV rahim ağzı ve baş boyun kanserlerinde olduğu gibi E6 ve E7 proteinleri üzerinden P53 ve Rb genlerini baskılayarak hücresel ölümsüzlüğün gelişmesine ve bu hücrelerin kontrolsuz olarak çoğalarak kansere dönüşesine neden olmaktadır. Anal Kanserde HPV İnfeksiyonu Bağlamında Klinik Özellikler Anal kanalda bulunan skuamokolumnar bileşke (2 farklı hücre tipinin geçiş zonu) servikal kanaldaki geçiş zonuna çok benzemektedir. Bu bölge aynı serviks de olduğu gibi HPV nin infekte ettiği dolayısılığıyla anal kanserin çıktığı alandır. Anal kanalda HPV enfeksiyonu 3 şekilde olur; Latent enfeksiyon: HPV vardır ama herhangi bir hücresel değişim ya da lezyon oluşturmamıştır. Subklinik HPV enfeksiyonu: HPV anal geçiş zonunda AIN (anal karsinoma in situ-kanser hücrelerinin taban katı geçmediği lezyon) veya benzeri lezyonlar vardır tetkiklerle farkedilmiştir. Klinik enfeksiyon: anal siğil veya anal kanser oluşmuştur. Anal kanserlerin %85 i yassı hücrelidir ve HPV enfeksiyonu bu grupla ilişiklidir. AIN (anal karsinoma in situ- kanser hücrelerinin taban katı geçmediği lezyon) için tarama önerilmektedir. Tarama aynı servikal tarama programında olduğu gibi smear alınarak yapılır. Ancak anal kanaldan alınacağı için pamuklu çubuk kullanılır. Sorun risk altında ki populasyon için anal kanser tarama programlarının etkinliği kanıtlanamamıştır. Rahim ağzı kanserinde smear ile ölümler kesin olarak azalır ve erken tanı mükemmel biçimde konulurken anal kanaldan alınan sürüntülerin bu etkinliği net gösterilememiştir. Buna bağlı olarak tarama stratejileri ve sonuçların hangi yöntemle tedavi edileceğine ait konsensus bulunmamaktadır. Ama yine de elimizdeki tek opsiyondur ve mutlaka özellikle riskli popülasyonda (anogenital siğili olanda, HIV pozitif hastada, Homoseksüel olan hastalarda, Çok partnerli ya da riskli cinsel davranışlarda bulunanlarda) mutlaka yapılmalıdır. PROGNOZ (Hastalığın Gidişatı) HPV (+) anal kanserli hastaların HPV (-) olanlara göre hastalığının nasıl seyrettiğini belirten çalışmalar yetersizdir. Evet HPV ve anal kanser arasında ilişki vardır ve etkendir ancak kanserin gidişatını ne ölçüde etkiler net olarak bilinmemektedir. HPV Aşıları ve Anal Kanser 602 homoseksüel erkek üzerinde yapılan prospektif randomize çalışmada 4’lü HPV aşısının yüksek gradlı anal inraepitelial neoplazi (AIN)lerin gelişme sıklığını seksüel aktif olgularda %54 oranında azalttığını göstermiştir. Bu son derece önemli. Aşı sonuçta kişi seksüel aktif olsa da belli oranda koruma sağlamaktadır. Kaynakça Leszczyszyn J, Łebski L, Łysenko L et al. Anal warts (condylomata acuminata) – current issues and treatment modalities. Adv Clin Exp Med. 2014 Mar-Apr;23(2):307-311. Nyitray AG, Carvalho da Silva RJ, Baggio ML et al. Age-specific prevalence of and risk factors for anal human papillomavirus (HPV) among men who have sex with women and men who have sex with men: the HPV in men (HIM) study. J Infect Dis. 2011 Jan 1;203(1):49-57 Shvetsov YB, Hernandez BY, McDuffie K et al. Duration and clearance of anal human papillomavirus (HPV) infection among women: the Hawaii HPV cohort study. Clin Infect Dis. 2009 Mar 1;48(5):536-546. Kofoed K1, Sand C, Forslund O, Madsen K. Prevalence of human papillomavirus in anal and oral sites among patients with genital warts. Acta Derm Venereol. 2014; 94(2):207-211. Weis SE. Current treatment options for management of anal intraepithelial neoplasia. Onco Targets Ther. 2013; 10: 651-665. Assoumou SA, Panther LA, Feng Y et al. Treatment of high-grade anal dysplasia in high-risk patients: outcome at an urban community health centre. Int J STD AIDS. 2013; 24(2):134-138. Poggio JL. Premalignant lesions of the anal canal and squamous cell carcinoma of the anal canal. Clin Colon Rectal Surg. 2011; 24:177-192. Palefsky JM, Giuliano AR, Goldstone S et al. HPV vaccine against anal HPV infection and anal intraepithelial neoplasia. N Engl J Med. 2011; 365(17):1576-1585.
Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri için Risk Faktörleri 1 için tıklayınız.
Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri için Risk Faktörleri 2 için tıklayınız.
Dr. Süleyman Engin Akhan Youtube hesabı için tıklayınız.
02 Ağustos 2016 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 20 Aralık 2018 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.