Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri için Risk Faktörleri 2
Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri için Risk Faktörleri 2 4. Sünnet ve Kadında HPV infeksiyonu, Rahim ağzı kanseri olma riski: İnternette okurken bazı sitelere denk geldim. İngilizce olan bu sitelerde sünnetin gerekli olmadığı falan savunuluyordu. Olaya sıklıkla küçük çocukların travmaya uğraması bağlamında yaklaşan bu söylemlerin ne yazık ki cinsel temasla geçen hastalıklar (CTBH) söz konusu olduğunda hiçbir önemi yok.
Sünnet Serviks Kanserinden Korur
Akademik bilgiler çok net. Sünnetli erkeğin CTBH yakalanma riski çok düşük. Dolayısıyla eşine bulaştırma riski de aynı oranda son derece az. Neye göre kime göre derseniz; HPV konusunda artık tüm dünyada “Bir bilen” olarak kabul edilen Bosch ve Castellsague’a göre. Ekibin 2002 yılında oldukça prestijli bir dergide yayınladıkları 1900 çiftin katıldığı araştırmalarında sünnetin sadece HPV değil ama farklı CTBH karşı erkeği koruduğunu çok net olarak göstermişler. Erkeğin sünnetli olmasının hem kadının genital bölgesinde HPV sıklığını hem de rahim ağzı kanseri olasılığını düşürüdüğünü gösterdiler. (X. Castellsague, F.X. Bosch, N. Munoz, et. al. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners, N Engl J. Med 346 (2002), 1105–1112.) Yine aynı ekibin yakın zamanda yayınladığı, akademik olarak değerli ve bağımsız araştırmaların toplam sonuçlarını inceledikleri (Metaanaliz) bir çalışmada 8046 sünnetli ve 6336 sünnetsiz erkekleri ve eşlerini karşılaştırmışlar, erkeğin sünnetli olmasının kadında HPV sıklığını doğrudan azalttığı göstermişlerdir. Ancak sünnetli olmak erkeğin vücuttan HPV’yi daha hızlı atmasını sağlamamaktadır. Çalışma bulaş sıklığını dolayısıyla kadında genital bölgede HPV saptanma sıklığını azalttığını net olarak göstermektedir. Ama bir kez bulaştı mı sünnetli olmak insan papilloma virüsünü vücuttan atma konusunda fark yaratmamaktadır. (Ginesa Albero M.P.H., Xavier Castellsague´, Anna R. Giuliano, Francesc Xavier Bosch. Male Circumcision and Genital Human Papillomavirus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sexually Transmitted Diseases. 39 (2): 2012; 104 – 113.) Diğer taraftan HPV infeksiyonunun daha rahat bulaşmasını sağlayan klamidya (Chlamydia trachomatis bakterisinin neden olduğu infeksiyon) ve herpes (Herper simplex Tip 1 ve 2’nin neden olduğu cinsel temas ile bulaşan infeksiyon) infeksiyonlarının da görülme sıklığı sünnetli erkeklerde daha az görülmektedir. (X. Castellsague et al. Chlamydia trachomatis infection in female partners of circumcised and uncircumcised adult men, Am J Epidemiol. 162 (2005), 907–916.) Sonuç olarak sünnetli olmak CTBH yakalanmamak açısından erkeğe dolayısıyla eşine ciddi bir avantaj sağlamaktadır. Sünnetli olan erkeğin eşinin genital bölgesinde HPV infeksiyonu görülme sıklığı azalmaktadır. Hatta eşi sünnetli olan kadınlarda rahim ağzı kanseri görülme sıklığı kesinlikle düşüktür! 5.Sigara: Kesin olan bilgi ile başlayalım. Sigara CIN II ve III (HSIL) ile rahim ağzı kanseri riskini arttırmaktadır. Sigara ile rahim ağzında “Endoservikal” bölge denilen kısımda HPV Tip 16’nın hücreli habis dönüşüme soktukları kesin olarak
Sigara kadının HPV virüsünü vücuttan atmasını geciktirir, rahim ağzı kanseri riskini arttırır
gösterilmiştir. Yine sigara içenlerde rahim ağzı salgılarında nikotin ve tütüne has kansere neden olan toksik bileşenler yüksek oranda saptanmıştır. Ancak en önemlisi HSIL (CIN 2 ve 3) saptanan ve sigara içen hastalarda HPV’nin vücuttan atılması çok daha geç olmakta bu durum rahim ağzı kanseri riskini ciddi biçimde arttırmaktadır. Dolayısıyla sigara HPV taşıyan birey açısından rahim ağzı kanseri bağlamında ciddi bir risk faktörüdür. (Xavier Castellsague´, Nubia Munoz. Chapter 3: Cofactors in Human Papillomavirus Carcinogenesis—Role of Parity, Oral Contraceptives, and Tobacco Smoking. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2003; 31:20–28) (Yang X. ve ark. Malignant transformation of HPV 16-immortalized human endocervical cells by cigarette smoke condensate and characterization of multistage carcinogenesis. Int J Cancer 1996; 65:338–44.) Hatta 20 yıl önce yayınlanan bir makalede sigarayı kesen kadınlarda rahim ağzında kanser öncülü (CIN) olan lezyonların sigara içmeye devam edenlere göre daha hızlı gerilediği gösterilmiştir. Kısacası içmeyin şu mereti kardeşim. Bı – ra – kın!! (Szarewski A, Jarvis MJ, Sasieni P, Anderson M, Edwards R, Steele SJ, et al. Effect of smoking cessation on cervical lesion size. Lancet 1996;347: 941–943). 6. Çok fazla “normal” doğum yapmak: Şimdi bu da nereden çıktı diyeceksiniz amma velakin elimizdeki veriler bu yönde 3 ve daha fazla doğum yapmış kadınlar, hiç doğum yapmamış kadınlara göre 2.6 kat, 7 ve daha fazla doğum yapmış kadınlar ise 3.8 kat rahim ağzı kanserine (serviks kanseri) yakalanma riski ile karşı karşıyadırlar. (Muñoz N, Franceschi S, Bosetti C, et al. Role of parity and human papillomavirus in cervical cancer: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359(9312)1093–1101). Araştırma bu yazının kaleme alındığı tarihten tam 15 yıl öncesine ait ama oldukça sıkı çalışma. Diğer taraftan yakın zamanda yayınlanan ve Danimarka’da 1353 yüksek riskli HPV içeren kadını inceleyen bir araştırma da 15 yıl önceki bulguları destekliyor. Araştırmaya göre 2 ve daha fazla doğum yapmış olmak (vaginal doğumdan bahsediyoruz) kadının CIN 3 / “karsinoma in situ” olma ihtimalini yaklaşık 2 kat arttırıyor! Ancak bu araştırmadan çok daha ilginç bulgu; Hani habire eleştirdiğimiz “çok eşlilik” kavramı var ya, çalışmaya katılan ve 14 partnerden fazlası ile beraber olmuş kadınlarda bu oran sadece 1.5 kat artmış. Anlayacağınız doğum yapmış olmaktan daha az risk taşıyor çok kişi ile birliktelik yaşamak. Tabii olaya böyle yaklaşmak ne kadar doğru tartışılır. Zira verileri etkileyecek çok fazla faktör mevcut. Örneğin Danimarka’da kadınlar ilişki sırasında düzenli kondom kullanıyorlardır (Evet doğru duydunuz internete inanmayın kondom harbiden korur ya da bulaşı azaltır) Sonuçta bu sadece bir çalışma. Çok fazla partner ya da eşin çok partneri olması daima riski arttırıcı bir durum. Ama günün sonunda 2 ve özellikle 2’den fazla doğum yapmış olmak HPV taşıma ve yüksek “grade”li rahim ağzı kanseri öncülü/rahim ağzı kanserine yakalanma riskini arttırıyor. Ve bu bilgi yıllar içinde yapılan araştırmalara göre değişmiyor da. (K.E. Jensen, S. Schmiedel, B. Norrild. Parity as a cofactor for high-grade cervical disease among women with persistent human papillomavirus infection: a 13-year follow-up. British Journal of Cancer. 2013; 108, 234–239.) Peki tamam da neden? Rivayetler farklı. 1996 yılında Autier isimli araştırmacı Br. J. Cancer’de yayınladığı makalesinde konuyu çok fazla vaginal doğum (sizin anlayacağınız normal doğum 😊) yapan kadınlarda hani şu HPV’nin çok fazla sevdiği geçiş zonunun daha fazla vaginaya doğru kaydığını ve çok daha fazla HPV etkisine maruz kaldığı için arttığını iddia etmiştir.
2’den fazla çocuk doğurmak HPV infeksiyonu var ise kadında rahim ağzı kanseri riskini arttırr
Appleby ise 2006 yılında gebelikte hormonal değişimler ve gebelik sürecinde normal fizyolojik bir süreç olsa da bağışıklık sisteminin azalmasının bu duruma neden olduğunu iddia etmiş. Yakın zamanda ise Castle (2004) ve Williams (2011) vaginal doğum yapmanın lokal doku hasarını ve hücrelerde oksidatif protein hasarını arttırdığını böylece HPV nin hücrelere integrasyonunun yani hücre DNA sına kendini kodlamasının çok daha kolay hale geldiğini böylece rahim ağzı kanserine giden kanser yolaklarının daha etkin çalıştığını ileri sürdüler. Ama en çok üzerinde durulan gebelikte artan östrojen düzeyleridir. Fizyolojik olarak gebelikte plasenta kaynaklı çok yüksek östrojen düzeyleri ortaya çıkar. 2007’de Delvenne ve arkadaşları ardından 2009’da Gariglio ve arkadaşları özellikle HPV taşıyan kadınlarda gebelikte başta östrojen olmak üzere hormonal değişimlerin servikal (rahim ağzındaki) bağışıklığı zayıflattığını ve HPV gen ekspresyonunu yani HPVnin genlerinden hastalığa neden olan proteinlerin üretimini arttırdığını göstermişlerdir. Sonuçta rahim ağzı kanseri ya da CIN3 gibi kansere çeyrek kala olan lezyonların oluşumu çok çocuk doğuran kadınlarda artmaktadır. Araştırmalar hep vaginal (normal) doğum üzerine. Ne yazık ki sezaryen ve vaginal doğum arasında bu bağlamda fark var mı araştıran bir yayın bulamadım. Ancak net olan 2nin üzerinde doğum yapan kadınlarda rahim ağzı kanseri olma sıklığı artmaktadır. 7.Doğum Kontrol Hapları: Doğum kontrol hapları rahim ağzı kanseri sıklığını arttırır! Ama, evet kooocamannn bir “ama”; bu artış iki temel kurala dayanır: (1)Doğum kontrol hapı kullanan kadın MUTLAKA HPV virüsünü taşıyacak (2) EN AZ 5 yıl doğum kontrol hapını kullanacak. Şayet kadın HPV taşımıyorsa doğum kontrol hapının rahim ağzı kanseri sıklığını arttırma gibi bir yeteneği YOK. Üstelik kadın en az 5 yıl kullanmalı. (Gierisch J.M. Oral contraceptive use and risk of breast, cervical, colorectal, and endometrial cancers: a systematic review. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2013; 22(11):1931-1943.) Neden arttırıyor sorusunun cevabı net değil. Yani mekanizma bilinmiyor. Bir zamanlar 2004 – 2005 gibi HPV’nin genetik yapısındaki E2 gen lokasyonu ile ilgili bazı teoriler ileri sürüldü ama ispatlanamadı. Sonuçta HPV taşımıyorsanız sorun yok, taşıyorsanız da 2-3 yıl kullanabilirsiniz. Bu arada düşük dereceli rahim ağzı kanseri öncüleri ile de (CIN 1, CIN 2) doğum kontrol hapının ilişkisi yok. En azından bu bağlamda da gönlünüzü ferah tutun. Ben pratiğimde ne yapıyorum derseniz; hasta 5 yıldan uzun süredir doğum kontrol hapı kullanıyorsa ve CIN 1 / CIN 2 (veya cin 1, cin 2) saptadıysam, hastaya ilacı kesmesini söylüyorum. 5yıl ve altında HPV taşıyor olsanız bile gönül rahatlığı ile doğum kontrol haplarını kullanabilirsiniz. 8.İmmünsupresyon nam-ı diğer “Bağışıklık sisteminin azalması olayı”: Evvet işte geldik şu meşhur “bağışıklık sistemini” güçlendirin geyiklerini yapacağımız alt başlığa! Bir kere konuyu netleştirelim. Kişinin bağışıklık sistemini çökerten durumlarda HPV ve bu virüse bağlı hastalıklarda artış görülür. Bu argümanın en temel modeli ise HIV virüsü ile yani AIDS’e neden olan virüs ile infekte kadınlarda rahim ağzı kanseri ve/veya öncülleri daha sık görülmektedir. Bununla ilgili yayın vermek de istemiyorum zira internetten “Google”ladığınız da zaten mebzul miktarda yayını ile karşılaşırsınız. Benzer biçimde bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar kullanan örneğin benim sürekli gördüğüm sistemik lupus eritematosus (SLE) hastalarında ya da şiddetli ülseratif kolit olgularında servikal displaziler yani rahim ağzı kanseri öncüllerinin görülme sıklıkları artabilir ama en önemlisi sıklık artmasa da persistans (tekrarlama riski) artmaktadır. Daha açık anlatmak gerekir ise; bahsedilen ve bağışıklık sistemini etkileyen ya da kullanılan ilaçlar nedeniyle bağışıklık sistemi olumsuz etkilenen hastalar HPV virüsü ile infekte olduklarında bu virüsün vücuttan atılması daha uzun sürmekte, hatta var olan kanser öncülü lezyonlar etkin tedaviye rağmen geçmemektedir. Problem; HIV pozitif bireyler ve rahim ağzı kanseri veya öncülleri arasındaki ilişki uzun yıllardır incelenmesine ve konu hakkında çok fazla çalışma olmasına rağmen örneğin ülseratif kolit hastası olan ve immünsüpresan alan olgularda HPV infeksiyonu
İmmun sistemi olumsuz etkileyen tüm hastalıklar HPV infeksiyonlarının hızlı ilerlemesine dolayısı ile kanser gelişmesine neden olurlar
ile ilgili bir araştırma bulunmamasıdır. Sürekli kalıp bir cümle ile karşılaşırsınız İngilizce makalelerde “cervical or anal LSIL to HSIL include HIV-related immunosuppression with…” gibi. Ama diğer hastalıklar örneğin lösemi ve rahim ağzı kanseri ilişkisi, böbrek yetmezliği ve HPV infeksiyonu ilişkisi gibi bir makale bulmanız çok güç. Yayınlanan çalışmalar sıklıkla organ nakli yapılan olgular ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç alan bu olgularda HPV infeksiyonunu inceleyen çalışmalardır. Bu datalarda kendi içinde kısıtlı. Sıklıkla etkisi olmadığını göstermektedir. Ancak benim “Uptodate” sitesinde bulduğum bir makalenin içinden çektiğim yayın ilginçtir. Şeker hastaları ve genital siğil arasındaki ilişkiyi inceleyen bir araştırma. Başlığıda ilginç: “Diabet ve genital siğil: Mutsuz birliktelik” Araştırma İngiltere’de ve sadece kadın hastalarda yapılmış, diabet olan kadınlarda genital siğil sıklığının, tekrar etme olasılığının çok daha fazla olduğunu göstermiştir. Daha önce de vurguladığım gibi bu bir çalışma ve Allah kelamı değil ve sanırım konu genç meslektaşlarım için araştırmaya açık bir alan 😊 (Yong M., Parkinson K., Goenka N. Et al. Diabetes and genital warts: an unhappy coalition. Int. J. STD AIDS. 2010; 21(7):457-459.) Ancak kesin olan diabet hastaları, bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaçlar alan hastalar (Ülseratif kolit, organ nakli hastaları, SLE gibi romatizmal hastalığı olanlar) ve bizzat hastalığı nedeniyle bağışıklık sistemi çöken hastalar (Tipik örneği AIDS hastaları ya da kemoterapi sonrası kanser hastaları) HPV infeksiyonuna daha duyarlı olmakta ve şayet HPV infeksiyonuna bağlı gelişen bir hastalık var ise bu hastalığın seyri de hem daha uzun sürmekte hem de nüksler fazla olmaktadır.
03 Eylül 2017 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 20 Aralık 2018 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.