Erkekte Genital Siğil

Erkekte Genital Siğil

Erkekte Genital Siğil; Tanı Yöntemleri ve Tedavi

HPV erkekte anogenital hastalıklara neden olur. HPV ye bağlı gelişen en önemli selim patoloji genital siğildir. Bunun dışında HPV erkekte anüs, penis ve ağız-gırtlak kanserleri yapabilir. Erkeklerde gelişen bu kanserlerden HPV tip 16 sorumlu tutulmaktadır.

ABD de senede 22.000 HPV ilişikli kanser görülmektedir ve bunların 7000’i erkeklerde görülmektedir.  Ayrıca Amerika Birleşik Devletleri’nde  seksüel aktif erkelerde, her yıl HPV tip 6 ve 11 ‘in neden olduğu 250.000 genital siğil (kondilom) saptanmış olgu görülür.

Erkekte saptanan genital siğiller toplum sağlığı açısından pek çok noktada önemlidir ve tedavi edilmeleri şarttır. Ülkemizde karşılaştığımız en büyük sorun erkeklerin bu hastalığı tanımaması, uzun zaman doktora gitmemesi, tedavi olmaması ve bunun sonucunda hastalığı yaymalarıdır. Aşağıda üretra ağzında oluşmuş genital siğil görüyorsunuz

 

Erkeklerde HPV infeksiyonu ve etkileri üzerine yapılan çalışmalar yenidir ve bilgilerimiz hala yetersizdir.

Erkeklerde HPV ve Genital Siğil Görülme Sıklığı

Dunn ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada erkekte genital HPV (cinsel temasla geçen HPV tipleri) sıklığı %40 olarak saptanmıştır. Araştırmada farklı gruplarda farklı oranlar elde edilmiştir.  Örneğin öğrenciler, askerler, cinsel temasla bulaşan hastalık kliniklerindeki erkekler, CIN saptanan kadınların eşleri gibi farklı gruplar incelenmiştir. Bu gruplar arasında HPV sıklığı grubun tipine göre değişirken %6 ile %45 arasında farklılık göstermektedir. En fazla genital HPV görülme sıklığı %50-75 arasında değişen oranlar ile eşinde rahim ağzı kanseri öncülü lezyon (CIN) taşıyan erkeklerde saptanmıştır.

Erkeklerde genital HPV görülme prevalansı değişmemektedir. Prevalans zaman içinde belli bir anda veya belli bir süre içinde yeni ve eski vakaların toplam sayısıdır. Örneğin 2013 yılında İstanbulda kaç kişide genital siğil (eski ve yeni hasta toplamı) varsa işte o rakam İstanbulda genital siğil prevalansını verir.

Yaşa göre erkekte HPV infeksiyonu prevalansı değişmemesi  ilginçtir zira kadında cinsel temasla geçen HPV sıklığı yaşla beraber değişmektedir. Özellikle ilk temas sonrası artmakta (25-30 yaşa kadar) sonra düşmekte ardında perimenopozal dönemde yine artmaktadır. Oysa erkekte tüm yaşlarda cinsel temasla geçen HPV prevalansı (eski ve yeni hastaların toplamı) yaş gruplarında aynıdır. Örneğin İtalya’da yapılan bir araştırmada, kadında ilk ilişki sonrası %13-14 cinsel temasla bulaşan HPV görülmekte sonra 39-40 yaşına kadar bu oran %5 ve altına inmekte, 40 yaş sonrası %8’e kadar bir süre çıkmaktadır. Dünyadaki oranlar da, buna benzerdir. Oysa erkekte aynı çalışmada oranlar yaşa göre değişmemektedir.

Yine ilginç olarak kadında cinsel temasla bulaşan HPV’ler içinde en sık “yüksek riskli” HPV saptanırken, erkekte saptanan yüksek ve düşük riskli HPV tipi oranları aynıdır. Bu bilgi aslında birazdan erkekteki genital siğiller neden olan ve bu siğillerin içerdiği HPV tipleri ile ilgili bilgileri desteklemektedir.

2013 yılında Patel ve arkadaşları tarafından ingilizce, ispanyolca italyanca ve almanca tüm literatürün tarandığı ve kadın ve erkekte genital siğil sıklığının bildirildiği araştırmada, Avrupa Kıtası’nda erkekte genital siğil insidansı ortanca değeri 195/100.000 olarak verilmiştir.

İnsidans: Belli bir zaman zarfında (genellikle 1 yıl) ortaya çıkan yeni vakaların veya olayların sayısıdır. Örneklemek gerekirse 2013 yılında saptanan yeni genital siğil hastası, 2013 yılındaki genital siğil insidansını verir. Dolayısıyla yukarıdaki oran Avrupa’da her yıl her yüz bin kişide 195 genital siğil vakası görüldüğünü ifade etmektedir.

Erkekte Hastalığın Seyri Nasıldır? Virüs Vücuttan Atılır mı, Temizlenir mi?

Erkeklerde çok çok az araştrılmış bir konu cinsel temasla geçen HPV infeksiyonunun nasıl seyrettiğidir. Yapılan kısıtlı çalışmalarda heteroseksüel erkekler ile ilgilidir.

Yapılan bir çalışmada 290 erkek 15.5 ay izlenmiş ve bu period içinde eski+yeni HPV infeksiyonu prevalansı %52.8 olarak saptanmıştır. Yeni infeksiyon insidansı ise her ay için 42.3/1000 dir. Buna göre 12 ay içinde yeni cinsel temasla bulaşan HPV infeksiyonuna yakalanma şansı %29.2 dir!! Bu oranın %19’u yüksek riskli, %16’sı ise düşük riskli HPV’leri içermektedir. (Bir kısım hasta hem düşük hem yüksek riskli HPV taşımaktadır)

Her yeni infeksiyona yakalanan erkeklerin %5.1 i HPV tip 16 ve HPV tip 18’e, %3.4’ü ise Tip 6 ve 11’e yakalanmaktadır.

Virüsten vücudun temizlenme süresi yine bu çalışmaya göre 5.9 aydır!! Hastalık saptanan erkeklerin %75’inde 12 ay sonunda HPV DNA YOK OLMAKTADIR, saptanamamaktadır. Bu arada yüksek ve düşük riskli HPV’ler açısından bir fark yoktur!! (Partridge JM et al: Genital human Papillomavirus infection in men: incidence and risk factors in a cohort of university students. J Infect Dis 2007, 196:1128–1136)

Aynı araştırmada yüksek ve düşük riskli HPV oranı aynıdır. Penis kökü, glans penis ve hayaların üzeri ve etrafında HPV testleri en sık pozitif gelmektedir. Ancak çalışmanın sık partner değiştirme potansiyeli yüksek genç bir erkek popülasyonunda yapıldığını unutmamak gerekir.

Bulaş Nasıl Olmaktadır?

HPV’nin heteroseksüel geçişi (kadından erkeğe veya erkekten kadına) hala araştırılan, net olarak anlaşılamamış dinamiklere sahiptir ve hala tartışılmaktadır. Ancak temel neden seksüel temasdır.

Bulaş sıklığını etkileyen bir çok faktör olmakla birlikte pratik olması nedeniyle ilişkiden hemen öncesi tüylerin temizlenmesi önemli bir bulaş arttırıcı faktördür!! Tüy dökücü kremler, jilet gibi yöntemlerle tüyler alındığında epitel dokunun bir kısmı mekanik olarak kaldırılmakta bu ise genital siğili olan bir kadınla temas anında geniş bir alanın virüs ile enfekte olamasına yol açmaktadır.  Yine tüylerin alınması sırasında kopartılan siğiller, zedelenmiş epitel dokunun içine, bazal tabak dediğimiz dip noktasına kadar virüsün nüfus etmesine sebep olmaktadır. Böyle durumlarda tedavi de son derece zor olmakta, hastalık tekrarlamaktadır. Bu cümleleri tedavi bölümünde tekrar tekrar aynen yazacağım zira anlaşılması son derece önemli.

Oral ve anal seks ile de virüs bulaşır. Bulaşın sık olması bağlamında anal seks en önemlisidir. Zira ilişki sırasında anal kanalda mikro yırtıkların oluşması sık görülen bir durumdur ve virüsün kadına bulaşını, eğer kanama olursa erkeğe bulaşını kolaylaştırır.

Kondom Bulaşı Azaltır mı, Korur mu?

Kondom bulaş olasılığını azaltır ancak sadece penis köküne kadar örttüğü için penis kökü temasa açık haldedir ve bulaş mümkündür. Ancak kondom kullanmak hiç yoktan iyidir üstelik en önemlisi AIDS virüsü olan HIV’e karşı korur. Dolayısıyla kullanılması gerekir. Yine tedavi sonrası 6 ay kullanımı hastalara özellikle evli çiftlere önerilir. Diğer erkek grubu için daimi olarak kullanmaları önerilmektedir.

Sünnet HPV Karşı Korur mu?

Sünnet gerek HPV gerekse HIV virüsüne karşı korumaktadır. Sünnet hakkında farklı görüşler olsa da, son yayınlarda sünnetin HPV virüsüne karşı koruduğu gösterilmiştir. Banura ve ark.larının çalışmasında sünnetli erkeklerde HIV ve HPV virüsü bulaşma sıklığının sünnetsiz olanlara göre daha az olduğu gösterilmiştir (Banura et al. Infectious Agents and Cancer 2013, 8:27)

Hangi HPV Tipleri Erkekte Genital Siğile Neden Olur ? Ya da Erkekte Saptanan Genital Siğiller Hangi HPV Tiplerini İçermektedir?

Klasik bilgi olarak genital siğile neden olan genital HPV tipleri: 6, 11, 42. 44, 51, 53, 83 şeklinde sıralanabilir. FArklı yayınlarda tüm genital siğillerin %90 ila %70’inin sebebi Tip 6 ve Tip 11’dir.

Ancak biz jinekologların sıklıkla kendimize sorduğumuz soru: Kocasında, sevgilisinde genital siğil saptanan kadında neden yüksek gradeli (CIN II – III) servikal lezyonlar saptıyoruz ?? Öyle değil mi? Madem genital siğile sebep olan sıklıkla Tip 6 ve 11 neden bu lezyonlar görülüyor kadınlarda. Zira Tip 6 ve 11’in CIN II ve III’e neden olma şansı son derece düşüktür.

Yapılan çalışmalar erkekte (ve aslında kadında da) var olan siğillerin sıklıkla birden çok HPV tipi içerdiğini, bu HPV tiplerinden bir bölümünün Tip 16 ve 18 gibi yüksek riskli HPV’ler olduklarını göstermiştir. Gabriella Anic ve ark.larının “HPV in Men Study” başlıklı araştırması önemli veriler sağlamıştır.

Yaşları 18-70 arasında değişen ve genital siğili OLMAYAN 2487 erkek çalışmaya alınmış, 2005 ile 2009 yılları arasında izlenmişlerdir. 2009 yılına gelindiğinde 120 hastada genital siğil saptanmıştır. Bu siğillere neden olan HPV tiplerine bakıldığında hastaların %45.5’inin birden fazla tip ile infekte oldukları, %12.5’inde HPV Tip 16 ve 18’in pozitif olduğu saptanmıştır.

Aşağıda gördüğünüz resimler eşlerini rahim ağzındaki kanser öncülü lezyonlar (CIN) nedeniyle tedavi ettiğim 2 erkek hastaya aittir. Yapılan tipleme sonucu her iki hastada da siğillerde birden fazla ve onkojenik yani yüksek riski HPV saptanmıştır.

 

Danimarka’da yapılan Kofoed ve arkadaşlarının 2013’de yayınladıkları araştırmada ise olguların %2.7’sinde genital siğillerde sadece HPV Tip 16 saptanmıştır. Olguların %74’ünde Tip 6 ve 11 saptanmış olmasına rağmen erkeklerin %33’ünde yüksek riskli HPV içeren birden fazla HPV tipi bulunmuştur.

Sonuçta konu ile ilgili jinekolog genital siğillerin birden çok HPV tipi içerebileceğini ve bunlardan bazılarının onkojenik olan Tip 16 ya da Tip 18 olabileceğini bilmeli, hastaya ve eşine bu doğrultuda bilgi vererek biliyorsa kendisi tedavisini düzenlemeli aksi takdirde hastayı tedavinin yapılabileceği bir merkeze yönlendirmelidir.

Erkekte Genital Siğil Tanısı Nasıl Konulmalı ? Hangi testler uygulanmalı ?

Tanı tabii ki öncelikle gözle, izleyerek konulmalıdır. Ancak gerek erkek gerek kadında yassı, flat kondilomların varlığı muhakkaktır. Dolayısıyla nüks sıklığını da azaltmak amacıyla erkek hastaya mutlaka penisine %5 astik asit uygulanarak peniskopi yapılmalıdır. Büyük büyütme ile bakıldığında siğiller ile genital siğilleri taklit eden lezyon ayırdedilebilir (Ör: Molluscum contagiosum, herpes simpleks vs)

Aşağıda peniskopi yapılan hastada penis yüzeyinde asetik asit ile reaksiyon veren siğilleri görüyorsunuz.

Peniskopi yapılması tanının daha iyi konulmasını böylece tedavinin etkin olmasını sağlamaktadır. Nicolau ve ark.ları yayınladıkları çalışmada bunu net olarak göstermişlerdir (Sao Paulo Med J. 1997 Jan-Feb;115: 1330-1335)

Peniskopi dışında erkek hastada anal kondilom var ise ya da homoseksüelse mutlaka anal smear alınmalıdır. Anal kondilom, genital siğil gelişmesi için kişinin homoseksüel olmasına gerek yoktur. Hala nedenlerini çok net anlayamadığımız bir şekilde kadında da anal seks olmaksızın anüs etrafında kondilomlar çıkmaktadır.

Erkekte Genital Siğil Tedavisi

1. Hasta eğitimi ve genital bölgenin bakımı: Hasta mutlaka kendini muayene etmeyi öğrenmeli ve siğillerin tekrarlaması durumunda doktoruna bilgi vermelidir. En az 3 ay ama ideali 6 ay tüylerini almamalıdır!! Yukarıda detaylandırdığım gibi hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın genital bölgedeki tüylerin alınması yüzey epitelini hasarlandırmakta ve -gerek bulaşı gerekse nüksleri kolaylaştırıp arttırmaktadır. Tüyler uzadığında kanatmadan makasla kesilmesi yeterlidir. Erkek mutlaka kondom kullanmalıdır. Tek eşlilerde bu süre en az 6 aydır. Erkeklerin aşılanması konusu aşağıda detaylandırılmıştır.

2. Tedavi seçiminde temel noktalar:

Hastanın talebi ve daha önceki deneyimleri: Hasta daha önce defalarca tedavi uygulanmış, medikal tedaviler kullanmış ama başarısız olunmuş bir hasta ise cerrahi yöntemlerden biri seçilebilir.
Tıbbi imkanlar: Hastanın başvurduğu merkezde destrüktif cerrahi yöntemler uygulanacak aletler olmayabilir. Veya hastanın sistemik başka bir hastalığı bulunmaktadır.
Klinisyenin, doktorun deneyimi: Günümüz konseptinde her kliniğin, doktorun kendine göre oluşturduğu tedavi ve takip rutinlerinin en iyi sonucun alınmasında daha önemli olduğu düşünülmektedir.

3.Medikal Tedavi:

Podofilin:Bitkisel bazlı antimitotik ilaçtır.Hasta kullanırken çok dikkat etmelidir zira normal cilt için toksiktir.Kullanımı zordur. Çevre dokuya fazla temas etmemeli. Tedavi edilmeye çalışılan kondilom alanı 10cm2 yi ve günlük kullanılan Podofilin miktarının 0.5 ml geçmemesi gerekir.

İmiquimod (%5 ve % 3.75): İmmunmodülatör, antiviral, antiproliferatif özellikleri olan «imidazoquinoline» grubu moleküldür. Özellikle interferon düzeylerine etkir. Klinik çalışmalar genital siğili olan hastaların %40–77’sinde tam kür sağladığını göstermiştir. Bu da normal cilt için toksiktir. Kızarıklık, yanma, kaşıntı tedavi sırasında sık görülür. Ama en önemli yan etkisi vitiligo benzeri deride renk kaybına sebep olmasıdır. Uygulandıktan sonra siğillerde nüks oranı farklı yayınlarda % 9 – 23 arasındadır. Haftada 3 kez, maksimum 12 – 16 hafta kullanılmalıdır. 12 haftalık kullanımda geçmemesi durumunda siğil sıklığında artışa neden olabilir (E2’yi destrükte ettiği için)

Sinekatekin (%15 yağ içinde): YEşil çay ekstresidir. 8 farklı ekstre sayesinde %50 -60 civarında etkindir. Amerika’da FDA tarafından onanmıştır.

Asetik Asit (Tri – Bi ): Erkek hastada uygulanılması tartışmalıdır, gerekli midir, soru işareti.

4. Cerrahi Tedavi:

Önemli olan cerrahın hangi yöntemi benimsediğidir. Lazer koagulasyon pahalı ve yaygın değil. Glans için de kullanımı gereksiz. Kozmetik sonuçlar aynı
Önemli nokta: Tekrarın engellenmesi açısından hastanın koruyucu önlemlere dikkat etmesidir.Genel anestezi gereksizdir. Lokal anestezi ile yaygın lezyonlar ortadan kaldırılabilir. Genel anestezi seçilmiş ve çok yaygın olgularda, anal kondilomlarda uygulanabilir.
A. Kriyokoter: Dondurarak lezyonların yok edilmesi. Bazı spreylerin uygulanması ile elde edilen sonuçlar her zaman yüz güldürücü olmamaktadrı. Özellikle lezyonlar yaygın ve büyük ise. Normal bildiğimiz kriyokoter kullanıldığında ise problem aynı uçların kullanılması. Lezyona göre değiştirmek uzun zaman alıyor. Aynı uç kullanıldığında ya yetersiz kalıyor ya da geniş alanda destrükyon yapıyor.

B. Elektrokoterizasyon. Benim seçimimdir. Lokal anestezi ile etkin, iz bırakmadan tek seferde yaygın lezyonlar tedavi edilebilir.  Lezyonların yaygın olması ve  anal yaygın siğillerin bulunması durumunda genel anestezi uygulanır. HAstanın işinden gücünden kalmasına gerek yoktur sıklıkla 20 gün içinde tüm lezyonlar iyileşmektedir.

Kaynakça

  1. Lenzi A, Mirone V, Gentile V et al. Rome Consensus Conference – statement; human papilloma virus diseases in males. BMC Public Health. 2013; 13:117
  2. Patel H, Wagner M, Singhal P et al. Systematic review of the incidence and prevalence of genital warts. BMC Infect Dis. 2013 Jan 25;13:39.
  3. Weaver BA. Epidemiology and natural history of genital human papillomavirus infection. J. Am. Osteopath Assoc. 2006; 106: p 2-8.
  4. Kofoed K1, Sand C, Forslund O, Madsen K. Prevalence of human papillomavirus in anal and oral sites among patients with genital warts. Acta Derm Venereol. 2014; 94(2):207-211.
  5. Banura C, Mirembe FM, Orem J et al. Prevalence, incidence and risk factors for anogenital warts in Sub Saharan Africa: a systematic review and meta analysis. Infect Agent Cancer. 2013 Jul 10;8(1):27.
  6. Nicolau SM, Martins NV, Ferraz PE et al. Importance of peniscopy, oncologic cytology and histopathology in the diagnosis of penile infection by human papillomavirus. Sao Paulo Med J. 1997 Jan-Feb;115: 1330-1335.

 

Paylaş