Kadında Genital Siğil

Kadında Genital Siğil

Genital Siğiller Hakkında Herşey!!

Genital siğil hakkında konuşma yaptığım zaman sıklıkla salondan birileri mutlaka “bizim ülkemizde yaygın değil” argümanını öne sürmüştür. Prof.Dr.Nejat Özgül hocanın 2011 yılında yayınladığı ve tüm Türkiye’den, KETEM’lerden toplanan verilerin ele alındı yayın sayesinde; kadınlarda yıllık genital siğil görülme sıklığının 100.000’de 97-131 arasında değiştiğini ve bu oranın İspanya ile Fransa ile neredeyse AYNI olduğunu artık biliyoruz. Araştırmaya internetten de ulaşabilirsiniz.

Diğer taraftan üzücü olan aslında sosyal ve psikolojik problemler yaratması dışında benim nacizhane bakış açıma göre kesinlikle kolayca halledilebilecek bir problemin hastalar açısından kabus haline gelmesidir!

Bu durum temelde internet sitelerinde yer alan abartılı sunumlardan ve yanlış bazı bilgilerden kaynaklanıyor. Bu nedenle sitemde elimden geldiğince sizlere abartısız akademik alt yapısı olan bilgiler vermeyi hedefledim.

Aşağıda yer alan bilgileri soru ve cevap şeklinde ve özellikle sizlerden gelen soruların ışığında hazırladım. Umarım siz hastalarıma yardımcı olabilirim.

1.      1. Genital siğil (kondiloma aküminata veya kısaca kondilom) nedir? Hangi bölgelerde ve nasıl görülür? Kondilomları nasıl tanıyabilirim?

Genital siğiller vajina çevresinde (küçük ve büyük dudaklar), vajina içinde, rahimağzında ve anüs etrafında veya içinde bulunabilirler.  Sıklıkla koyu kahverengi, yüzeyden yüksek, kibrit çöpü başı gibi farklı boylarda lezyonlardır. Tek tük olabilecekleri gibi son derece yaygında olabilirler.

Birleştikleri zaman büyük üzeri çıkıntılı koyu kahve ve pembe kitleler şeklinde görülebilirler. Kopardığınız zaman kanar! Özellikle ağda yaparken son derece dikkatli olmak gerekir. Sorun kanaması değil ama hasarlı çevre dokuya yayılan kanın bulaştırıcı etkisi olmasıdır.(Yukarıda ve aşağıda gördüğünüz lezyonlar tipik ağda sonrası yaygın genital siğillerdir)

Şayet kadında veya erkekte yukarıdaki resimde görüldüğü gibi büyük taze siğil varsa ciltten cilde bulaş çok daha fazla olmaktadır.

Hasta sıklıkla ağda yaparken lezyonun kanadığını görür ama bir şey yapmaz (hatta bazen kondilomları koparmaya devam edenleri de görüyoruz. Bir hastam erkek arkadaşının tavsiyesine uyup jilet kullanarak kondilomları ortadan kaldırmayı denemişti. Sonuç için sadece dehşetti demem yeterli sanırım) böylece kısa sürede lezyonlar çok hızlı yayılırlar.

2.      2. Hangi HPV tipi sebep olur?

Kondilom (genital siğil), HPV Tip 6 ve 11’in sebep olduğu cinsel temasla geçen bir hastalıktır. Kondilomların %90 – %94’ü Tip 11 ve 6’ya bağlıdır.

HPV Tip 6 – 11 – 40 – 42 – 43- 44- 54 -61 – 72 – 81- 89 genital siğil (kondilom) yapabilir.

Önemli olarak HPV tip 6 ve 11 genital siğiller dışında ağız ve gırtlak (larenks) siğillerinin de nedenidir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta genital bölge ve ağız, gırtlak mukoza dokusuna karşı Tip 6 ve 11 affinite gösterirler. Yani kolay kolay başka yerde siğillere neden olmazlar.

Gerçi ağız mukozasında (yani dokusunda) HPV tip 2, 7, 6, 11, 16, 18, 32, 57 papiller lezyonlar yapabilirler ama bunların pek azı siğildir. Lezyonlar sıklıkla küçük ama uzun çıkıntılar şeklindedir. Temelde ağız içinde siğil yapanlar Tip 6 ve 11’dir.

3.      3. Nasıl Bulaşır? Bulaş sonrası ne zaman ortaya çıkar?

Kondilom (genital siğil), HPV Tip 6 ve 11’in sebep olduğu cinsel temasla geçen bir hastalıktır. Amerika Birleşik Devletlerinde 18-56 yaş arası cinsel aktif insanların %5.6’sında tanı konulmuş genital siğil öyküsü bulunmaktadır.

Türkiye’de ise prevalansı 100.000’de 154 ve insidansı ise 100.000’de 97 – 131 arasındadır. Tekrarlama sıklığı ise 100.000’de 15 – 37 arasındadır. ABD’de genital siğil sıklığı 100.000’de 170-205 arasındadır. Ama bizim 97-131 arasındaki oranlarımızda özellikle Avrupa ülkeleri ile benzerdir.

Yani Türkiye’de genital siğil VARDIR. İnanmayın siz durmadan “bizde olmaz, bizde çok eşlilik yok” falan diyenlere 🙂 Konunun bu durum ile çok da ilgisi bulunmamaktadır.

Genital siğil, ciltten-cilde oral, anal ve genital cinsel temas ile bulaşır.

Oral seks yapıldığında ağız mukozasına, dokusunada bulaşma riski bulunmaktadır.

Sürekli sorulan sorulardan biri cinsel temas dışında bulaşıp bulaşamayacağıdır. 

Kondilomları olan anne doğum sırasında bebeğe bulaştırabilir ama nadir durumdur. Bu sorunun cevabını çok daha detaylı başka bölümde vereceğim. Ancak bu 2 yol dışında aynı çamaşırın veya havlunun kullanılması ile bulaşması anekdotal olarak anlatılan bir konudur ve benim inanmadığım bulaş yollarıdır. 

 

Bulaş ile ilgili en sık gelen sorulardan biri bulaşma zamanı ile ilgilidir. Hala virüsün bağışıklık sistemimiz üzerine olan etkisini bunca çalışma sonrası net olarak bilmiyoruz. Ancak bir grup insanda virüsün epitel dokusundan içeri girdikten sonra uzunca bir süre sessiz kalabildiği gösterildi. Yani hücre içinde aktive olmadan kalabilir, yıllar sonra hastanın bağışıklık sistemindeki zaaf sonrası ortaya çıkabilir.

Genelleme yapmak gerekirse bulaş sonrası hastalığın ortaya çıkması sıklıkla ilk 8 hafta içindedir. Bulaş sonrası ilk 8 hf. içinde sıklıkla siğiller görülür. Ama her hastada, hastanın bağışıklık sisteminin durumuna göre farklı seyreder.

Kadınların %40’ında bulaş olduğu halde hiç siğil görülmezken, %40 kadında küçük lezyonlar ortaya çıkar. Bu şekilde lezyonları farkederseniz lütfen ağda yapmayın ve lezyonları tırnağınızla yada başka bir yolla kanatmayın zira 2-3 hafta içinde lezyonların kendi kendine geçme ihtimali yüksektir.

%20 olguda ise lezyonlar yaygın ve agresif olurlar. Hastalar arasında böylesi bir ayrımın olma nedeni hasta-virüs-hastanın bağışıklık sistemi arasındaki ilişkidir. Bir grup kadında bağışıklık sistemi güçlüdür ve adeta hızla virüsü etkisizleştirir.(Bu rakamlar 1995 yılında yayınlanan North America Obstet and Gynecology dergisinin ilgili sayısına aittir. Farklı oranlar literatürde bulunabilir. Burada bahsetme sebebim ise sizlere anlatımı kolay ve üç aşağı beş yukarı ideal rakamları vermesidir.)

4.      4. Genital Siğilde Tanı Nasıl Konulur ve Bu Amaçla Hangi Yöntemler Uygulanır

Genital siğillerin çoğu şikayet oluşturmaz ancak bulundukları yere ve boyutlarına göre bazen kaşıntı ve ağrı yapabilirler. Genital siğiller genital mukozadan (iç döşeyici hücre katı) kaynaklanan düz (flat), papüler  veya pedünküle (saplı) yapılardır.

Kadında sıklıkla introitus denen vajina girişinde, erkeklerde ise sünnetli olanlarda penis tabanında ve gövdesinde, sünnetsiz olanlarda penis başını saran ciltte görülürler. Bu sık görülen bölgeler dışında anüs ve genital bölgenin herhangi bir yerinde oluşabilirler (rahim ağzı, vajina içi, idrar yolları, anüs etrafı ve testis derisi vs..).

Genital siğil teşhisi sıklıkla klinisyen tarafından gözle muayene ile konur. Eğer; tanıda şüphe varsa, siğil standart tedaviye yanıt vermiyorsa, tedavi sırasında siğil ilerliyorsa, lezyon tipik değil ise, hastanın bağışıklık sistemi baskılanmış ise (Kan kanseri, AİDS, vs..), siğiller renkli şişkin kanmalı ve yaralı görünümde ise, siğil tanısı biyopsi ile teyyit edilmelidir.

Bazı klinisyenler teşhis için genital mukozaya %3-5 asetik asit uygulanması sonrası lezyonun beyaza dönmesiyle tanı koyarlar. Bu yöntemin avantaj ve dezavantajları vardır. Asetik aside bağlı başka durumlarda da benzer renk değişiminin yaşanması en önemli eleştiri konusudur. Diğer taraftan asetik asit uygulanması ile özellikle flat dediğimiz yassı siğiller çok daha rahat görülebilmektedir. Özellikle erkekte peniskopi sırasında kullanımı flat ve zor görülen siğillerin tanınmasında önemlidir.

5.      5. Gerçekten Rahimağzı kanserine sebep olurlar mı? Ya da sizin sorduğunuz gibi: ” Okudum %80 rahimağzı kanseri olacakmışım, doğru mu doktor bey?”

Hem EVET Hem de kocaman HAYIR!

Evet zira tip 6 ve 11 rahimağzı kanseri olma riskinizi arttırır. Ama bu risk artışı son derece düşüktür ve bu virüsü almamış kişiye göre riskiniz biraz artmıştır. Bu nedenle bu tipler “Düşük Riskli” olarak sınıflandırılır.

Dolayısıyla HAYIR %80 falan (diğer tiplerinde de böyle yüksek risk yok bu arada) kanser olmayacaksınız. Önemli olan düzenli smear almaya devam edin ve benim görüşüme göre aşılanın. Doğal bağışıklık sizi her bulaşta koruyamayacaktır. Bu nedenle aşılanmak kalıcı bağışıklığı sağlayacağı için önerilir.

6.      6. Kondilomlardan, Siğilden Nasıl Korunurum?

İdeal korunma yöntemi monogamidir. Yani tek eşlilik. Bunun çok gerçekçi olmadığına inanıyorum. Bir çoğumuz monogam yaşamayı başarsa da, yaramazlık yapanlarımız daima çıkacaktır. Ne demişler: “Hatasız kul olmaz” :-)).

Kondom (prezervatif) kullanmak farklı yayınlarda %40 – 80 arasında korunma sağlamaktadır. Şayet kadında etkin, gözle görünür kondilom varsa penis kökü açıkta kaldığı için bu bölgede temas olacaktır.

Bu nedenle erkekte siğillerin en sık görüldüğü bölge penis köküdür. Bu arada erkeğin sünnetli olması da önemli bir avantajdır. Her ne kadar gerek müslüman gerek musevi toplumlarında yapılan çalışmalar arasında çelişenler olsa bile, araştırmaların önemli bir bölümü sünnetli erkeğe HPV bulaşının nispeten zor olduğunu göstermektedir.

Ama birincil korunma daima aşılanmadır. Aşı naif popülasyonda yani cinsel aktif olmayan ergenlerde, kalıcı biçimde, siğillere karşı %95-100’lere varan oranda koruma sağlar.

7.      7. Tedavi Yöntemleri Nedir?

Genital Siğil Tedavisinin Temel Nitelikleri

Beni arayan sizlerin, kadın olsun erkek olsun tüm hastaların, anlattıkları öykülerin ortak noktası defalarca ilaç veya cerrahi yöntemlerle tedavi olmanız. Oysa hasta ile en başta konuşmak ve süreci tartışmak son derece önemli. Hatta etik açıdan doktorun  uzun süremesi muhtemel böylesi bir sürecin mali portresini de hastaya ile paylaşması gerekir.

Genital siğillerin, kondilomların tedavisi planlanırken üç temel faktör gözönünde bulundurulmalıdır:

1.      1. Hastanın talebi ve daha önceki deneyimleri: Hasta daha önce defalarca tedavi uygulanmış, örneğin birazdan bahsedeceğim medikal tedaviler kullanmış ama başarısız olunmuş bir hasta ise cerrahi yöntemlerden biri seçilebilir.

2.      2. Tıbbi imkanlar: Hastanın başvurduğu merkezde destrüktif, cerrahi yöntemler uygulanacak aletler olmayabilir. Veya hastanın sistemik başka bir hastalığı bulunmaktadır.

3.     3.  Klinisyenin, doktorun deneyimi: Günümüz konseptinde her kliniğin, doktorun kendine göre oluşturduğu tedavi ve takip rutinlerinin en iyi sonucun alınmasında daha mühim olduğu düşünülmektedir.

Bugüne kadar olan bilgiler siğillerin tedavileri için kullanılan yöntemlerin birbirine üstünlüklerinin olmadığını gösterse de, örneğin benim açımdan koterizasyon yöntemi daha iyidir. Zira hastayı süründürmemekte, Yüksek olasılıkla tek seferde tedavi bitmektedir. Diğer taraftan bazı hastalar medikal (krem pomat vs.) daha çok tercih ederler.

Vurguladığım gibi doktora düşen tüm yöntemleri artı ve eksileri ile ortaya koymak, böylece hasta ile seçimleri tartışmak ve kararı hasta ile beraber vermektir.

Tedaviyi; siğillerin büyüklüğü, sayısı, anatomik lokalizasyonu, siğilin şekli, hastanın tercihi, tedavinin maliyeti, yarar hesabı, yan etkileri ve hekimin deneyimi gibi faktörler belirlemektedir. Hastanın tedaviye vereceği yanıtı ise; hastanın o sırada ki bağışıklık durumu ve tedaviye uyumu belirler.  Genelde siğiller ya nemli olan bölgelerde ya da katlantı bölgelerinde olduklarında yüzeyel tedaviye iyi cevap verebilmektedirler.

Tedavi yöntemi eğer tedavi bitiminde halen gerileme yok ise veya ciddi yan etki gelişmiş ise değiştirilmelidir. Birçok genital siğil tedavinin ilk 3 ayı içinde tedaviye cevap verir. Tedavi sürecinde tedavinin etkinliği takip edilmelidir.

Tedavi eksiksiz yapıldığında çoğu zaman komplikasyon görülmemektedir. Hastalar, ablatif tedavi sonrasında sık görülen hipo-hiper pigmentasyon (renk kaybı veya renk artışı) açısından, bu durum bağışıkık sistem üzerinden verilen tedavi modalitelerinde (im.qui..d) de mümkündür.  Yara yerinde nedbe iz olması veya seviye farkı olması da özellikle tedaviler arası sürenin iyileşmeye yetmediği durumlarda nadir de olsa görülebilir.

Tedavi nadir olarak da dış genital bölgede kronik ağrı sendromlarına (vulvodini) veya anal siğilli hastalarda ağrılı dışkılama oluşumuna neden olabilir. Literatürde nadir vakalarda görülen ve özellikle podofilin kullanımı sonrası olan sistemik yan etkilerde bildirilmiştir.

Genital siğillerin, kondilomların cerrahi olarak koterizasyonu sırasında anestezi vermek, hastaya genel anestezi uygulamak ANLAMSIZDIR. Sadece seçilmiş çok ama çok yaygın ve büyük nadir olgularda genel anestezi gerekebilir.

A) Medikal Tedaviler: 

1. Podofilin: Podofilin uzun yıllardır kullandığımız bitkisel içerikli, hücre döngüsünü durduran bir ilaçtır. Sıklıkla parafin içine %5-25’lik hazırlanır. 1-3 ay arasında uygulanması gerekir. Antimitotik (hücrelerin çoğalmasını engelleyen) bir ilaçtır.

Görece olarak daha ucuzdur, hasta kendi kendine uygulayabildiği için kullanımı kolay yazar pek çok kaynakta ama ne yazık ki kazın ayağı öyle değildir. Zaten ilacı kullanmaya başlayan hastalarda bunu kısa zamanda anlayabilirler.

Podofilin tedavisi ilk üç gün, günde 2 defa olmak üzere solüsyonun pamuklu çubuk ile sürülmesi şeklindedir. Önemli nokta asla çevre dokuya temas etmemelidir. Takip eden 4 günde tedavi yapılmaz.  Sonra tekrar 3 günlük tedavi başlanır. Bu döngü 4 kereye kadar uygulanabilir.

Zorluğu çevre dokuya fazla temas etmemesinin ve tedavi edilmeye çalışılan siğil alanı 10cm2 yi ve günlük kullanılan Podofilin miktarının 0.5 ml geçmemesinin gerekliliğidir. Eğer mümkün ise hekim ilk tedaviyi kendi yapar, Podofilinin nasıl uygulandığını, hangi siğillere tedavi başladığını hastaya gösterir.

Tedavi sonrası hafif veya orta şiddette ağrı veya iritasyon hissi oluşabilir. Açık yaraya ASLA sürülmemelidir.

Podofiloks’un gebelikte kullanımıyla ilgili bilgi yetersez olduğundan gebelikte bu yöntemin kullanılması önerilmemektedir. GEBELİKTE KULLANILMAMALIDIR.

2. İm.qui..d:  Yüzeyel uygulanan ve interferon ile diğer sitokinlerin (bağışıklık aracıları) üretimini arttıran bir bağışıklık arttırıcıdır. İm.qui..d kremi haftada 3 defa gece yatarken 1 defa olarak uygulanır ve bu tedavi 16 haftaya kadar sürdürülebilir.

Krem uygulandıktan 6-10 st sonra sabunla ve suyla iyice yıkanmalıdır.  İm.qui..d uygulanması, ciltte sıkça kızarıklık, itahriş, şişlik, erozyon/ülserasyon, vezikül oluşumuna ve renk kaybına neden olabilmektedir. Bu nedenle bazı internet sitelerinde önlem olarak penis yüzeyine veya vajina girişine, vulvaya sürülmesi ASLA uygun değildir. Aşırı iritandır ve kesinlikle normal bir yüzeye UYGULANMAMALIDIR.

İm.qui..d kullanımı kondom ve vajinal diaframı güçsüzleştirebilir. İm.quimo..n gebelikte kullanımıyla ilgili de bilgi yetersiz olduğundan gebelikte bu yöntemin kullanılması önerilmemektedir. Gebelikte ASLA KULLANILMAMALIDIR.

Önemli ve pek bilinmeyen nokta, burada ayrıntıya girmeyeceğim ama ilk seferinde aldara etkisiz ise, 12 hafta uygun şekilde kullanıldığı halde başarı elde edilemedi ise  2.kez denememek, başka yönteme geçmek gerekir. İkinci kez uygulandığında problemi daha da kötüleştirebilir.

Bunun sebebi ilacın hpv’nin çekirdeğinde erken protein gen lokuslarından bazılarında yaptığı etkidir. Sonuçta farklı bir yönteme geçmek şarttır.

3.Sinekatekin: bu merhem Katekin isimli aktif bir yeşil çay ekstresidir. Günde 3 defa parmaklarla siğillerin yüzeyinin tamamını kapatacak şekilde uygulanır. Sinekatekin 16 haftadan uzun süre kullanılmamalıdır. Kullanım sonrası uygulanan alan yıkanmamalıdır. Merhem sürülü iken cinsel temastan kaçınılmalıdır.

Sinekatekinin en sık görülen yan etkileri, eritem(kızarıklık9, kaşıntı, yanma, ağrı, ülserasyon, ödem, şişlik ve su toplanması (vezikül)dir. Bu ilacın kullanımı da kondom ve vajinal diaframda zayıflamaya neden olabilir.

Diğer tedavi modaliteleriyle arasında etkinlik ve güvenlik açısından karşılaştırma yapılmış bilimsel bilgi bulunmamaktadır. Sinekatekin bağışıklığı baskılanmış, HIV virüsü ve genital herpes infeksiyonu taşıyan bireylerde ,güvenliği ve etkinliği net olarak bilinmediğinden kullanılmamalıdır.

Ayrıca bu ilacın gebelikte kullanımıyla ilgili de bilgi yeterli değildir.Gebelikte ASLA KULLANILMAMALIDIR.

4.(Trikloro-asetik –asit (TCA) veya Bikloro-asetik-asit (BCA): %3 veya %5 oranlarında asetik asit yıllardır uyguladığımız, çocuğa zararlı olmadığı, sistemik etkisi bulunmadığı için özellikle gebelerde seçilen bir ilaçtır. Yine 1-2 ay uygulamak gerekir.

Bu her iki kimyasalda siğillerin proteinlerini kimyasal olarak pıhtılaştıran aşındırıcı/yakıcı özelliği ile işlev görmektedir. Bu kimyasallar çok yaygın kullanılmasına rağmen bu ilaçlar çok detaylı araştırılmamıştır.

Uygulama yöntemi olarak; az bir TCA sürülen alan beyazlaşır ve bu alan tam kurumadan hastanın oturması veya kalkması engellenmelidir. Tedavi eğer gerekli ise haftada bir veya iki uygulanabilir. Önemli olan uygulama sırasında çevre dokuya bulaşın olmamasıdır. Eğer uygulama sırasında çok fazla miktar TCA dökülürse bu alana talk, sodyum bikarbonat veya sıvı sabun sürülmelidir. Gebelikte kullanılabilir.

B) Cerrahi Tedaviler: 

1.Elektrokoterizasyon: Açık ara benim favorimdir. Genel anestezi ihtiyacı olmaksızın, sadece lokal anestezi ile hastayı tek seferde ve kalıcı olarak tedavi edebilirsiniz.

Önemli nokta tecrübeli bir elde ve doğru derinlikte lezyonların koterize edilmesinin gerekliliğidir. Her ne kadar kitaplar iz kalabileceğini yazsalar da, bu son derece nadirdir.

İlk 10 gün kadar görüntüsü kötüdür. Ama ortalama 20 günde koterize edilen alanlar sıklıkla tamamen, problemsiz iyileşmiş olur. Diğer yöntemlerde hasta doktora bağımlıdır. Bir kaç kez doktora gitmek zorunda kalır. Oysa koterizasyonda ilk seferde koterize edilir ve 20 gün sonra kontrole gelir sadece. 

2. Kriyokoter: Dondurarak yok etmek. Lezyonları doğrudan destrükte etmeyi hedefler. Sıklıkla dermatologların kullandığı bir yöntemdir. Uygulaması nispeten zordur. Farklı kriyo uçları gereklidir. Siğilleri uygun derinlikte destrükte etmek, haraplandırmak kriyo ile zordur. Bunun dışında spey kullanılarak da siğiller dondurulabilir.

Benim sıklıkla tercih etmeme sebebim farklı kriyo uçları gerektirmesi, eğer sprey kullanılır ise sonucun öngörülememesidir. 2012 yılında 160 olguda yapılan ve lazer ile kriyokoteri karşılaştıran bir çalışmada kriyokoter uygulanan hastalarda nüks sıklığı 2 kat fazla saptanmıştır. (Azizjalali M. ve ark. CO(2) Laser therapy versus cryotherapy in treatment of genital warts; a Randomized Controlled Trial (RCT). Iran J Microbiol. 2012;4:187-90.)

Diğer taraftan 2008 yılında yayınlanan ve erkeklerdeki siğillerin tedavisinde imikamol ile krikoteri karşılaştıran çalışmada kriyokoter imikamole göre tedavi açısından daha başarılı bulunmuştur. (Stefanaki C. ve ark. Comparison of cryotherapy to im.qui..d 5% in the treatment of anogenital warts. Int J STD AIDS. 2008 Jul;19(7):441-4.)

3. Laser: Diğer cerrahi yöntemlere hiç bir üstünlüğü olmayan ama çok pahalı bir yöntemdir. Benzer biçimde lezyonları ortadan kaldırmayı hedefler. Problem fazla merkezde (neredeyse hiç bir merkezde) olmaması ve kadında bazen vulvada ağrıya sebep olabilmesidir. (Tschanz C. ve ark. Vulvodynia after CO2 laser treatment of the female genital mucosa. Dermatology. 2001;202(4):371-2.)

C) Alternatif Yöntemler

Alternatif yöntemler hakkında ya yeterli bilgi sahibi olunmayan ya da daha az etkili yöntemlerdir. Bunlar; lezyon içine interferon, fotodinamik tedavi ve yüzeyel sidofovir uygulamalarıdır.

18 Ekim 2013 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 24 Ocak 2023 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.

Paylaş