Gebelikte Rahim Ağzı Kanseri Öncülleri ve Yönetimi

Gebelikte Rahim Ağzı Kanseri Öncülleri ve Yönetimi

Gebelik ve Rahim Ağzı Kanseri Öncülleri (ASCUS, ASC-H, CIN I – II – III) Yönetimi

Önce bir konuyu netleştirmekte fayda olduğuna inanıyorum. Her gebe kadından son 1 yıl içinde smear alınmadı ise mutlaka smear alınmalıdır. Merak etmeyin gebe iken “alttan muayene” düşüğe neden olmaz. Gebeliğin ilk 3 ayında düşük riski %15’dir! Yani ne yaparsanız yapın üzgünüm her 6 kadından biri çocuğunu kaybeder.

Bunun nedeni ne “ağır kaldırmanız” ne “alttan muayene” ne de kayınvalideniz ya da annenizin sizi suçladığı gibi “çok gezmeniz, evde oturmamanız”dır. İlk trimester (Gebeliğin ilk 3 ayına 1.trimester diyoruz) gebelik kayıplarının yani düşüklerin en sık nedeni çocukta genetik anormallik olmasıdır. Anlayacağınız horon bile tepseniz düşmeyecek ise düşmez. Düşük yapmanız hele gebeliğin ilk 3 ayında sizin “yaptığınız” herhangi bir hareket eylem ya da cinsellik ile ilişkili değildir.
Dolayısıyla lütfen son 1 yıl içinde aldırmadıysanız smear aldırın ve gebeliğin ilk muayenesinde smear almak isteyen bizlere kötü kötü bakmayın 😊.

Gebelikte anormal smear saptanma sıklığı %2-7 arasındadır. Yani Amerika verilerine göre neredeyse her 20 gebe kadından alınan smearlerin birinde anormallik saptanır. (Stonehocker J. Cervical cancer screening in pregnancy. Obstet Gynecol Clin. North. Am. 2013; 40:269-282.)

Smear sonunda ASCUS ve CIN I geldiğinde yönetimleri aslında gebe olmayan kadından farklı değildir. Sadece burada HPV tiplemesi yapıbilir ve kolposkopik muayene doğum sonrasına bırakılabilir.

Ancak ASC-H önemli bir sorundur. Normal de smearde ASC-H saptanan hastada yüksek olasılıkla HSIL saptanmasını bekleriz. Ancak gebe kadında artmış olan skuamöz metaplazi nedeni ile alınan smearde saptanan bulgular yanıltıcı olabilir. ASC-H saptanan gebe kadına mutlaka kolposkopi yapılmalı ancak çok şüpheli lezyonlar saptanması durumunda biyopsi yapılmalıdır. Aksi takdirde biyopsi mutlaka doğum sonrasına ertelenmelidir.

Gebeliğe bağlı rahim ağzında ortaya çıkan değişiklikler, rahim ağzında habaset bulguları ile karışabilir. Örneğin gebeliğe bağlı ortaya çıkan aşırı damarlanma asetik asit ile daha fazla reaksiyona girecek ve şüpheli lezyonlara neden olacaktır. Benzer bir durum gebeliğin ilk üç ayı içinde geçerlidir. Bu dönemde gebeliğe bağlı ortaya çıkan hormonal değişimler neoplastik değişikliklerle benzerlik gösterdiği için olası habaset atlanabilir. Dolayısıyla kolposkopinin deneyimli bir uzman tarafında yapılması çok daha doğrudur.

Ancak smearde HSIL (CIN II – CIN III) saptanması durumunda kolposkopik biyopsiler alınabilir ve deneyimli bir elde komplikasyon riski bulunmamaktadır. Tek fark gebe kadında asla endoservikal küretaj yani rahim ağzı kanalının içinden biyopsi alınması işlemi yapılmaz!

Sorun biyopsi sonucunun CIN III gelmesi durumunda ortaya çıkar. Konizasyon yapılmalı mıdır? İn situ serviks kanseri saptanması durumunda konizasyon yapılabilir. Ancak konizasyon yapılacak ise mutlaka 2.trimesterde yani gebeliğin 2. üç ayında (13-24. Gebelik haftaları arasında) yapılmalıdır.

Gebelerde invazyon olup olmadığını (yani problemli dokunun rahim ağzı dokusunun ne kadar derinine indiğini) anlamak doğum zamanı ya da şeklini değiştirmeyecekse konizasyon işleminin doğum sonrasına bırakılması tercih edilmelidir.

Daha anlaşılır biçimde anlatmaya çalışayım. Rahim ağzından alınan biyopsi sonucu doğum zamanını değiştirecek biçimde tümörün yayılımı hakkında bilgi edinilmesini gerekli kılıyor ise, gebelikte konizasyon yapılmalıdır.

Konu ile detaylı bilgiyi “Gebelik ve Rahim Ağzı Kanseri” bölümünde bulabilirsiniz.

Bize bu grup hastada sıklıkla sorulan diğer soru; “Smearde ve kolposkopide problem çıktı ama tedaviyi gebelik sonrasına erteliyorsunuz, var olan problem gebelik boyunca ilerlemez mi?” dir.

Konu ile ilgili en iyi çalışma 2013 yılında İsveç’den yayınlanmıştır. Kärrberg ve arkadaşları anormal smear saptanan 251 erken gebeliği olan kadını inceledikleri araştırmada hastaların sadece %12’sinde lezyonda ilerleme olmuştur. Yani örneğin CIN I iken CIN II’ye ilerlemişlerdir. %90’a yakın olguda ise lezyon gebelik sırasında progrese olmamıştır.
%55 gebe kadında lezyon aynı kalmış, %33 kadında ise gerilemiştir. Bu sırada gebe kadınlara kolposkopi, kolposkopi altında LEEP biyopsi, hatta konizasyon yapılmış ancak komplikasyon ve çocuk açısından normal gebelerden bir farklılık ya da komplikasyon riskinde (Örneğin erken doğum, kanama vs) artış saptanmamıştır. Düşük yapan kadın oranı %0.8 (Binde 8) ile son derece düşüktür.

Sonuç olarak gebe kadında anormal smear ve prekanseröz lezyonların değerlendirilmesi farklı değildir. En önemlisi gereksiz yere agresif davranmamak, endoservikal küretaj asla yapmamaktır. Anne açısından stres kaynağı olsa da sıklıkla problem çıkmamakta ve anne çocuğunu sağlıklı kucağına alabilmektedir.

Hasta vaginal doğum yapabilir. Doğumdan sonra 6 hafta içinde smear tekrarı ve hastanın değerlendirilmesi şarttır.

Kaynakça
1. Economos K., Perez Veridiano N., Delke I. et al. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstet Gynecol. 1993;81(6):91
2. Baldauf JJ, Dreyfus M, Ritter J, Philippe E. Colposcopy and directed biopsy reliability during pregnancy: a cohort study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod Biol. 1995; 62(1):31.
3. Douvier S, Filipuzzi L, Sagot P. Management of cervical intra-epithelial neoplasm during pregnancy. Gynecol Obstet Fertil. 2003;31:851.
4. Kärrberg C, Brännström M, Strander B et al. Colposcopically directed cervical biopsy during pregnancy; minor surgical and obstetrical complications and high rates of persistence and regression. Acta Obstet Gynecol Scand. 2013 Jun;92(6):692-699.

 

Paylaş