Evre IA2 ve Evre IB / IIA1 Rahim Ağzı Kanseri Hastalarında Tedavi

Evre IA2 ve Evre IB / IIA1 Rahim Ağzı Kanseri Hastalarında Tedavi Önce tekrar vurgulamakta fayda var; Aşağıda okuyacağınız tedavi şemaları; NCCN Guidelines Version 1.2017 Cervical Cancer (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp), ESMO Cervical Cancer Guideline 2017 (http://www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers/Cervical-Cancer) ve Jinekolojik Onkoloji Algoritma Grubu tarafından yayınlanan yönergeler (Jinekolojik Tümörler, Tanı-Tedavi-Takip. Serviks Kanseri. Ed: A.Aydıner, I.Aslay, S.Berkman. Nobel Tıp Kitapevi. 2016: 123-169) (http://tukod.org/folders/file/WWeb_JT_2016(1).pdf) çerçevesinde şekillendirilmiştir. Ve bölümü okumadan önce RAhim Ağzı Kanseri Evrelemesi ile ilgili bölüme bakmanız konuyu daha iyi anlamanıza yardımcı olacaktır. Evre IA2 Rahim Ağzı Kanseri Hastalarında Tedavi Evre IA2’de ölçülen stromal invazyon (tümörün bazal tabakadan aşağı doğru yayılımı) 3.0mm ila 5 mm arasındadır. Ve bu invazyon derinliğinde lenf nodlarına tümörün atlama olasılığı yüksektir. Dolayısıyla Evre IA2 rahim ağzı kanserinin standart

tedavisi: I) Modifiye radikal histerektomi (Tip B) ve her iki tarafta pelvik lenfadenektomi ya da hastanın tıbbi durumu ameliyatı yapılamaz kılıyor veya hasta istemiyor ise II) Radyoterapidir. Her iki tedavi şeklinin de yani hasta ister ameliyat olsun ister radyoterapi alsın sağ kalım süreleri aynıdır. Fark sadece uygulanan tedavi şekillerine bağlı gelişen komplikasyon farklılıklarıdır. Evre IB ve IIA1 Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi Yukarıda da görüldüğü gibi Evre IB’de tümör rahim ağzı ile sınırlıdır. 4 cm’den büyük olması ya da olmaması aslında uygulanacak tedavi açısından önemlidir. Klasik kitap bilgisine başvuracak olursanız örneğin NCCN Evre IB – IIA hastalarda tedavinin; Cerrahi, Kemoradyoterapi ile tedavi edilebileceğini belirtir. ESMO, cerrahi olarak ya da kemoradyoterapi ile tedavi edilebilir, her iki tedavi de sağ kalım açısından eşittir farkları ise ortaya çıkan komplikasyonlardır diye yazar. Cerrahi olarak yapılması gereken standart yaklaşım: “Radikal Histerektomi (Tip III) + Pelvik ve Paraaortik lenfadenektomi”dir. Ancak bir de pratik uygulama da ortaya çıkan problemler söz konusudur. İster Evre IB ister Evre IA1/2 olsun tümör 4 cm’den büyük olduğu sürece ameliyat sonrası hastanın ek tedavi olarak radyoterapi ya da kemoradyoterapi alma olasılığı artmaktadır. Bu durum komplikasyon sıklığını da arttırmaktadır. İdeal olan hastanın sadece ameliyat olması ya da sadece kemoradyoterapi almasıdır. Bunun nedeni Tip III Radikal histerektomide rahim ve çevre dokusunu, bağlarını yani rahim ağzı kanserinin sıklıkla yayıldığı parametrium dediğimiz dokuları da geniş bir biçimde çıkarmamızdır. Eğer sonrasında hastaya ışın tedavisi vermek zorunda kalırsak ki birazdan detaya gireceğim ama sıklıkla kalıyoruz komplikasyon riskimiz artmaktadır. Dolayısıyla ideal olan ya cerrahi uygulamak ya da kemoradyoterapi yapmak. Tabii ki istediğimiz kadar dikkatli değerlendirilerim, sofistike görüntüleme yöntemlerine bakalım sonuşta bazı hastalara her iki tedavinin de uygulanması gerekiyor ama bu oranı ne kadar azaltır isek o kadar iyi. Her iki tedavi seçeneğini “prospektif randomize” şekilde yani biz fanilerin anlayacağı dilden söylersek akademik açıdan acayip kıymetli bir araştırmada değerlendiren yanlız ve yanlızca tek bir akademik araştırma var: “Landoni F, Maneo A, Colombo A et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350: 535–540.” Gördüğünüz gibi tee 1997’de Landoni ve arkadaşları yayınlamış. E peki neden bir daha yapılmamış, oturup yapın kardeşim dediğinizi duyar gibiyim ama acayip zor böyle araştırmaları yapmak. Bir kere etik açıdan zor. Neyse konuyu dağıtmayalım ama zordur dostlarım son derece zor. Peki çalışma sonunda ne bulunmuş? Landoni ve arkadaşları Evre IB-IIA olan 343 rahim ağzı kanseri hastasını değerlendirmişler. 5 yıllık sağ kalım her iki grupta da aynı olmuş. Yani hasta ameliyatta olsa radyoterapi de görse 5 yılın sonunda yaşayan hasta oranı aynı ki oldukça yüksek bu sayı. Ancak ameliyat olan kadınların %66’sına ek olarak radyoterapi uygulamak zorunda kalmışlar. Ama en önemlisi ameliyat olan grupta ek olarak radyoterapi de gördükleri için ağır komplikasyon riski, sadece radyoterapi gören gruba göre çok daha fazla, 2 katından fazla (%28 ameliyat grubu, %12 sadece radyoterapi grubu) olmuş! Dolayısıyla ameliyat edelim sonrasında olmadı radyoterapi veririz nasıl olsa olayından çok hoşlanmıyoruz. Komplikasyon riskimizi arttırıyor ki bazıları çok ama çok ağır oluyor. Peki o zaman gelelim hastayı nasıl seçiyoruz sorununa. Hasta seçerken; yaşına, kilosuna, tümör hacmine ve cinsel aktif olup olmadığına öncelikle bakıyoruz. Bu kriterlere göre tedavi sürecine karar vermek gerekiyor ama en önemlisi hasta ve ailesi ile konuşarak bu kararı olmak gerekiyor. Hasta ve yakınları neden şu ya da bu tedavi yöntemini tercih ettiğimizi bilmeli. 2014 yılında Güney Kore’den bir grup jinekolog onkolog Evre IB-IIA hastaların tedavi seçiminde kullanılabilecek algoritma yayınladılar. Buna göre hastaları 4 gruba ayırdılar ve buna “4 Faktör Modeli” dediler: Tümör çapının 3cm ve üzerinde olması, rahim ağzının dış tarafında derin stromal invazyon olması (Yani tümörün derine girmesi), LVAİ saptanması, hücre tipinin adenokanser ya da adenoskuamöz kanser olması. Eğer bu 4 risk faktöründen 2si pozitif ise o zaman tip III rahim alma ameliyatı sonrası tümörün tekrarlama riski çok yüksektir tedavinizi ona göre yapın dediler. Bu tip sınıflamalar sürekli yapılıyor ve aslında bildik risk faktörlerinin değerlendirilmesinden başla bir şey değil ancak sorun tıp biliminin temelinden kaynaklanıyor ve klişe cümle ile şekilleniyor: “Hastalık yoktur, hasta vardır.” Dolayısıyla tüm saydığımı risk faktörlerini göz önünde bulundurarak hastaya göre tedavi şekillendirmek olayın esasını oluşturuyor. Kanser tedavisi uzun soluklu bir tedavi. En baştan süreç, riskler ve olasılıklar hakkında aileye detaylı ve net bir biçimde bilgi verildiğinde, süreç sırasında komplikasyon ile karşılaşıldığında, savaşmak daha kolay oluyor. Ancak bir noktayı daha ısrarla vurgulamak lazım. Burada çok detaya girmesem de, farklı yaklaşımlar da söz konusudur. Örneğin NCCN yönergelerinde Evre IB2 ve Evre IIA2 olgulara doğrudan radyoterapi sonrasında kemoterapi uygulanması önerilmektedir. Yine NCCN paneline katılanların bazıları Evre IB-IIA olgulara pelvik lenfadenektomi sonrası eğer lenf nodları negatif ise tümör yoksa ameliyata devam edilmesi gerektiğini savunmaktadırlar. Evre IB1’de doğurganlık korunabilir mi? Evet bu sağlanabilir. Ancak çok kısıtlı bir hasta grubunda. Peki ne yapıyoruz? Radikal trakelektomi+ Pelvik ve (cerrahın tercihine göre) Paraaortik lenfadenektomi yapılarak doğurganlık korunabilir. Tümör 2cm ve altında ise bu yöntem işe yaramaktadır! Yani sadece Evre IB1 olmak yetmiyor bir de tümör çapının en fazla 2 cm olması gerekiyor. Daha büyük tümörlerde, yayılımı ve nüksü kontrol etmek son derece zor.

03 Eylül 2017 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 20 Aralık 2018 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.