Rahim Ağzı Kanserinde (Serviks Kanseri) Tedavi Esasları ve Evre IA Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi
Rahim Ağzı Kanserinde (Serviks Kanseri) Tedavi Esasları Serviks kanseri tedavisi hastanın çocuk isteğine, genel durumuna ve evresine göre planlanır. Özellikle birazdan detay vereceğim kimi özel durumlar da, tedavi seçeneklerinin, kararının jinekolojik onkoloji konseyi tarafından verilmesi önemlidir. Konseyin faydası hem ortak bir akıl ile karar verilmesi hem de uzun soluklu bir süreç olan onkolojik tedavi süreçlerinde sorumluluğun tek bir kişiye yüklenmemesidir. Zira daima süreç içinde problemler ile karşılaşılabilir. (Jineko-onkoloji konseyinde; Jineko-onkologlar, Medikal Onkologlar, Rasyasyon onkologları, jineko patologlar ve jinekolojik tümörlerle ilgilenen radyologlar bulunur.) Erken evre rahim ağzı (serviks) kanseri tedavisinde cerrahi yeterli olurken, hastanın genel durumunun bozuk olması yani anestezi alamaması halinde radyoterapiye de başvurulabilir. İleri evre serviks kanseri tedavisinde ise sıklıkla kemoradyoterapi ve gerektiğinde cerrahi uygulanır. Aşağıda evrelerine göre rahim ağzı kanseri tedavisinin esaslarını okuyacaksınız. Öncelikle vurgulamak gerekir ki burada yazılanlar sadece belli uluslararası ve ulusal yönergelerin çerçevesinde önerilen tedavi şemalarıdır. Dolayısıyla son kertede sadece önerilerdir. Her hasta kendine özeldir. “Hastalık yok hasta var” sözü özellikle de onkoloji hastaları için geçerlidir. Bazı durumlar da tedavi amacıyla uygulanması gereken yöntem, cerrahi ya da kemoradyoterapi ya da ikisi birden, son derece açık iken kimi zaman çetrefillidir. Sonuçta burada okuduklarınız sadece önerilerdir😊 Aşağıda okuyacağınız tedavi şemaları; NCCN Guidelines Version 1.2017 Cervical Cancer (https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp), ESMO Cervical Cancer Guideline 2017 (http://www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers/Cervical-Cancer) ve Jinekolojik Onkoloji Algoritma Grubu tarafından yayınlanan yönergeler (Jinekolojik Tümörler, Tanı-Tedavi-Takip. Serviks Kanseri. Ed: A.Aydıner, I.Aslay, S.Berkman. Nobel Tıp Kitapevi. 2016: 123-169) (http://tukod.org/folders/file/WWeb_JT_2016(1).pdf) çerçevesinde şekillendirilmiştir. I- Evre 0 ve Evre I Rahim Ağzı Kanserinde Tedavi: Evre 0 ve I rahim ağzı kanseri çok erken evredir, tümör rahim ağzı ile sınırlıdır. Dolayısıyla hastanın doğurganlığını korumak mümkündür. Bu nedenle hastanın yaşı ve doğurganlığını korumak istemesi tedaviyi şekillendirir. Ancak öncelikle tanı yani evre IA1 olup olmadığını anlamak için konizasyon yapmak gerekir ki uygun şekilde yapılmış konizasyon kanserin hem invazyonunu yani dokunun içine ne kadar derine indiğini anlamayı sağlarken hem de tedavisini yapmış olur. Daha önce defalarca anlatmaya çalıştım ama bir kez daha anlatayım. Yukarıdaki evreleme basamaklarına biraz zaman ayırıp dikkat ile bakarsanız Evre IA1 ve IA2 arasında sadece milimetre farkı olduğunu görürsünüz. Fark milimetrik olabilir ancak yapılacak ameliyat açısından son derece önemlidir. Evre IA1’de basit bir rahim alma ameliyatı yeterken Evre IA2’de radikal cerrahi hatta pelvik lenf nodlarının çıkartılması (Pelvik lenfadenektomi) buna eklenir. Birkaç milimetre bu kadar fark ettirir. Aşağıda tümör invazyonu ve bazal tabaka ilişkisini görüyorsunuz. Anormal hücrelerin bazal tabakayı geçmesi gerekir ki, rahim ağzı kanserinden bahsedilsin.
Serviks Kanseri Hücresinin Bazal Tabakayı Geçerek İnvazif Kansere Neden Olması
Dolayısıyla “Bana neden iki kere ameliyat yapıyorlar, tek sefer de bu iş bitsin” düz mantığı doğru değildir dostlarım 😊 Bir nokta daha ve ÇOK ÖNEMLİ! Burada bahsettiğimiz “İnvazif Kanser” ve tedavisidir. CIN II (CIN 2) ya da CIN III (CIN 3) ya da HGSIL, ASC-H tedavisi değildir! Lütfen karıştırmayın. Örneğin CIN 3 saptandı biyopside ve konizasyon yapıldı sınır pozitif ama “invazyon” yok o zaman yöntem farklı, şayet Evre IA1 invazif rahim ağzı kanserisiniz ve sınırlar pozitif geldi o zaman yapılacak şey farklıdır!! Ne olur karıştırıp gereksiz panik olmayın. Evre IA1’de 3 temel nokta önemlidir: 1.Hasta doğurganlığını korumak istiyor mu? 2. Cerrahi olarak ameliyat olabilecek durumda mı? 3. Lenfovasküler invazyon var mı? (LVAİ var mı?) Yukarıda detaylandırmıştım ama bir kez daha yazmak gerek; Lenfovasküler invazyon; tümör etrafındaki kılcal damarlar ve lenf damarlarının arasında kanser hücrelerinin görülmesi anlamına gelir. Şimdi bu soruların cevapları cerrah tarafından değerlendirildikten sonra yapılacak tedavi şekillenir. Açıkçası bu evre de, radyoterapi de yaşlı ve tıbbi problemi olan hastalar için tedavi seçeneğidir. Evre IA1’de kesinlikle rahimi almadan ve doğurganlığı koruyarak hastayı tedavi edebiliriz. Cerrahi sınırları negatif olan ve endoservikal kanaldan yapılan örneklemesi (ECC) negatif olan olguda konizasyon ile hastalığın tedavisi yapılmış olur. Zira bu grup hastada lenf nodu metastazı oranı %0.8 ve altındadır. Konizasyonun en önemli özelliği rahim ağzının dış kısmını (Ektoserviks) ve rahin ağzı kanalını (endoservikal kanal) geçiş zonunu (Transformasyon zonu) içine alacak şekilde çıkartılmasına olanak vermesidir. Tecrübeli bir elde komplikasyon oranı son derece düşüktür. NCCN 2017 rahim ağzı kanseri klavuzunda bistüri ile yapılan “Soğuk konizasyon”un tercih edilmesi gerektiği ileri sürülürken bu yöntemin kullanımı giderek azalmaktadır zira hem komplikasyon sıklığı fazladır hem de doğurganlığı LEEP konizasyona göre çok daha fazla olumsuz yönde etkilemektedir. Konu ile ilgili detaylı bilgileri sitede bulabilirsiniz. Konizasyon sonrası invazyon derinliği net olarak belirlendikten ve hasta doğurganlığını korumak istiyor ise gebe kalması, korumak istemiyorsa Tip I rahim alma ameliyatı (Basit histerektomi) ile rahiminin alınması önerilebilir. Konizasyonun tam olarak tedaviyi tamamladığını söyleyebilmek için: 1. İşlemden sonra 2endoservikal küretaj (ECC= rahim kanalından alınan biyopsi) sonucu Negatif olmalıdır. 2. Lenfovasküler (LVAİ) invazyon olmaması gerekir. LVAİ var ise tümörün tekrar etme olasılığı %3,2’den %9,7’ye yükselir. 3. Cerrahi sınır “Negatif” olmalıdır. Sınır pozitif ise hastada 3 mm’den daha derine inen yani Evre IA2 lezyon bulunma olasılığı %10 olarak bildirilmektedir.
Servikal Kanserde (Rahim Ağzı Kanserinde) tedavi Amaçlı Konizasyon
Bu kriterler sağlandığında yani ECC ve cerahi sınır negatif, LVAİ yok ise hastalığın tekrarlama riski % 0,5’den daha az olarak bildirilmiştir (Benedetti-Panici P. Cancer 2000; 88:2267-2274) Ancak lenfovasküler invazyon olması ya da konizasyonda cerrahi sınırların pozitif olması durumun da olay biraz değişir. Konizasyonda sınırlar pozitif ise 2 seçenek uygulanabilir ki ben ilkini tercih ederim. Benim tercihim konizasyonun tekrarıdır. Bu bize tümörün gerçek invazyon derinliğini verir. İnvazyon hala Evre IA1 düzeyinde ise hasta takip edilir. 2.seçenek ise “Trakelektomi” yapılmasıdır. Trakelektomi; seçilmiş invazif rahim ağzı kanseri olgularında, doğurganlığı korumak amacıyla, rahim ağzının (Serviks), vajina 1/3 üst kısmının, rahimi taşıyan bağların ve en önemlisi rahim ağzının yanlardaki parametrium dediğimiz dokuları da içine alacak şekilde rahim ağzının tamamen alınması anlamına gelir. Böylece sadece rahimin gövdesi korunmuş olur. Gastrik tip servikal adenokanser, adenoma malignum asla trakelektomi ameliyatının yapılmaması gereken 2 hücre tipidir. Agresif bir ameliyat olmasına rağmen özellikle Evre IA2 ve Evre IB1-2 olgularda doğurganlığı korumak amacıyla uygulanan mükemmel bir ameliyattır. Sonuç olarak Evre IA1 serviks kanseri hastalarında LVAİ olmaması durumunda doğurganlığını korumak istiyor ise sınırları negatif olduğu sürece konizasyon yeterli bir tedavidir. Doğurganlığını tamamlamış kadınlarda ise normal (Ekstrafasyal= Tip I) histerektomi tedaviyi tamamlar. Konizasyon ile tedavi edilen hasta grubunda doğurganlığını tamamladıktan sonra kontrollerinde tekrarlayan HPV infeksiyonu ya da anormal pap-smear sonuçları var ise bu hastalara da basit histerektomi (Rahim alma ameliyatı) yapılması önerilir. LVAİ olan hastalarda, hasta ile olası riskler paylaşılarak, pelvik lenf nodlarının çıkartılması ve hem konizasyon materyalinin cerrahi sınırlarının negatif hem de lenf nodlarında metastaz olmaması durumda yakın takip ile gebeliğe izin verilir. Konizasyon materyalinde sınırlar pozitif ise jinekolog onkoloğun tercihine göre invazyon derecesinin iyice değerlendirilmesi için tekrar konizasyon ya da radikal trakelektomi yapılmalıdır.
03 Eylül 2017 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 20 Aralık 2018 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.