Rahim Ağzı (Serviks) Kanseri için Risk Faktörleri 1
Rahim Ağzı Kanserinde (Serviks Kanseri) Risk Faktörleri 1 Rahim ağzı kanserine (serviks kanserine) yakalanma riskini arttıran faktörler rahim ağzı kanserlerinde görülen farklı hücresel tiplerin hepsinde ortaktır. Yani hücresel tip ne olursa olsun ortak risk faktörleri ile görülme sıklıkları artar. Bu risk faktörlerinin çoğuna internet ortamından ulaşabilirsiniz. Özetlemek ve biraz da detaylandırmak gerekir ise: 1.Erken yaşta cinsel aktif olmak. Açıkçası biz jinekologlar kadınların 18 yaş öncesi vaginal ilişki yaşamasını istemiyoruz. Bunun nedeni rahim ağzında bulunan geçiş bölgesinin (transformasyon zonunun) ki HPV’nin infekte etmeye bayıldığı metaplazik hücrelerden bolca içerir, genç kızlık dönemi boyunca yetişkin kadına göre daha geniş bir alanda metaplazik hücre içermesidir. Dolayısıyla kadın ne kadar erken yaşta cinsel aktif olur ise rahim ağzı kanseri olma riski o kadar artmaktadır. Konunun bir de sosyolojik yönü var. Ne zaman bu konuda bir konuşma yapsam mutlaka salondan birileri çıkıp “Bizim kızlarımızı batı ülkelerinde olduğu gibi erken yaşta ilişki de bulunmuyorlar” der ya da bunu ima eden bir cümle sarf eder. Güzel kardeşim evet bulunmuyorlar ama yurdum topraklarında da ergen evlilikleri çok fazla. Ne fark var? İmzayı atınca o metaplazik hücreler kayıp mı oluyor, ya da bu küçücük kızlar HPV virüsüne karşı efsunlanıyorlar mı? Eh o zaman ne değişiyor? Sabancı Vakfı’nın finanse ettiği ve Uçan Süpürge Derneği tarafından yapılan kapsamlı araştırmada Türkiye’de her 3 gelinden birinin çocuk yaşta evlendirildiğini ortaya koydu. (http://t24.com.tr/haber/turkiyede-her-3-kadindan-biri-cocuk-yasta-evleniyor,220128) Zaten baktığınızda devletimiz sağ olsun 15 yaş ve altı evlendirilenleri görmezden geliyor. Ama resmi veriler bile vahim. Verilen bir soru önergesine eski Aile ve Sosyal Politikalar Bakanı Ayşenur İslam ülkemizde 2008-2012 yılında 16-17 yaş arasında toplam 2 milyon 264 bin 288 çocuğun evlendirildiğini söyleyerek cevap vermişti. (http://t24.com.tr/haber/bakanlik-cocuk-gelinler-sorununu-gormezden-geliniyor,277607) 15 yaş ve altı evlendirilenlerin sayısını da buna eklersek durum sahiden vahim ama görmek istemiyoruz. Konu ben ve meslektaşlarım açısından siyaset dışıdır, sorun hastalığın sıklığının artması ve halkın sağlığıdır. Edebiri’nin meşhur bir çalışması var. Taa 1990’da yayınlanmış. Çalışmanın sonucu bizler içinde vurucu: Bir kız çocuğu adet gördükten sonraki ilk bir yıl içinde ilişkide bulunur ve HPV virüsü ile tanışır ise rahim ağzı kanseri olma ihtimali 26 kat artar!! Bunlar masum çocuklar birbirlerini sevmişler evlendirelim noktasında, kızlarımızı ciddi bir kanser riski ile karşı karşıya bıraktığımızı bilmemiz gerek. Erken yaşta evlendirilen kızlarımızın okula gitmemesi, yaşıtları ile beraber büyümeden, sözelleşme imkanı bulamadan “anne” rolüne soyundurulmasının zararlarından bahsetmiyorum bile.
Çocuk Yaşta Evlilik Rahim Ağzı Kanseri Riskini Arttırır
Ez cümle, yapmayın lütfen! Evlilik kurumunun ergenlik döneminde ortaya çıkan dürtü patlamaları ile başa çıkma aracı olarak kullanılması son derece hatalıdır. Başını bağlayalım ve kurtulalım diye düşünen yurdum insanları nedeniyle ciddi problemler yaşanmaktadır. HPV sıklığı ve bulaşı açısından da sorunlu bir uygulamadır zira dediğim gibi biz jinekologlar 18 yaş önce vaginal ilişkide bulunulsun istemiyoruz. Peki ne yapalım sorusunun karşılığı ise eğitimdir. Gençleri eğitmek, cinsellikle ilgili bilgiler vermek ve “Güvenli cinsellik nedir? nasıl uygulanır?” anlatmak en önemli hedef olmalıdır. Cinsellik yerine “üreme sağlığı” tanımı altında liselerde verilen derslerin faydası ne yazık ki sınırlıdır. İdeali nedir diye sorarsanız 21 yaş “Çok geç” diyenlerinizi duyar gibiyim ama ben demiyorum bilim diyor (Buraya hin bir gülüş eklemeli :-D) Sıkı bir çalışma var 8 binden fazla olgu uluslararası platformda toplanmış ve sonuçlar 2007 yılında yayınlanmıştır. İşte bu araştırmanın sonuçlarına göre 21 yaşından sonra ilişkide bulunanlarda göre 18-20 yaş arası cinsel aktif olanlarda HPV sıklığı 1.5 kat, 18 yaş altı ilişkide bulunanlarda HPV infeksiyonu sıklığı 2 kat artmaktadır. (International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Comparison of risk factors for invasive squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the cervix: collaborative reanalysis of individual data on 8,097 women with squamous cell carcinoma and 1,374 women with adenocarcinoma from 12 epidemiological studies. Int J Cancer. 2007;120(4):885.) Dedim ya 21 yaş 2. Çok eşlilik. Kadını en çok rahatsız eden tek bir eş ile beraber olsa da HPV infeksiyonuna yakalanmasıdır. Sıklıkla söylem “Hayatımda bir kişi oldu, ilk kez bir birliktelik yaşadım şu duruma bakın” cümlesi ile şekillenir. HPV infeksiyonunun psikolojik yükü gerçekten son derece ağırdır ve özellikle bu topraklarda hep çile çeken kadını çok olumsuz etkiler. Bir de tabii internette bilgi kirliliği olayı var. Dikkat ettiyseniz çoğu internet sitesinde konu ile ilgili copy/past bilgiler dalgalanıyor. Serviks kanserinde, CIN I ya da prekanseröz servikal lezyonlar söz konusu olduğunda ya da HPV infeksiyonundan bahsederken mebzul miktarda internet sitesinde çok da detaya girmeden “Çok eşlilik” risk faktörlerinin başında sayılıyor. Peki sayılıyor da, nedir bu meşhur “çok eşlilik” kavramı? Hakkını teslim edelim ilginç bir kavram Kime “Çok eşli” denileceği yıllarca tartışabilir. Aslında bu kavramı iki farklı biçimde tanımlayabiliriz: Birincisi eş sıklığı ikincisi ilişkinin güvenliği.
Görsel http://blogs.uta.fi/ghd/category/programnews/ sitesinden alınmıştır. Gentle Birds and photo: Petra Heikkilä
O zaman konuyu biraz olsun açalım. Cinsel temasla bulaşan hastalıklar söz konusu olduğunda hastalık bulaşma riski açısından ilişkide bulunulan kişi sayısı önemlidir. Bunun tartışılacak yönü yok. Ancak literatüre baktığınızda rakam vermek çok zor. HIV (Yani AİDS virüsü) bulaşı açısından verilen rakamlar var ama HPV bağlamında özellikle kadın açısından verilen ve akademik çalışmalara dayanan rakamlar yok. Örneğin zamanında 6 aydan kısa süre ile ilişki yaşaya kadına HPV infeksiyonu riski bağlamında “çok eşli” denilir gibi bir tanımlama vardı. Ama artık güncelliğini yitirdi. HIV açısından “çok eşlilik” kavramı için “Yılda 5 ve 5’den fazla kişi ile ilişkiye giren bireye denilir” şeklinde olan bir tanımlama var. İsteyen farklı kaynakları okuyabilir ama bu 5 partner kavramı da detaylandırılmakta. Örneğin korunmasız mı ilişkide bulunulduğu ayrı bir konu. Rahim ağzı kanseri açısından bu açıdan bir oran yok ama erkekler için ağız/yutak kanseri söz konusu olduğunda var. Bir erkek tüm hayatı boyunca 6’dan fazla kadına oral seks yaptı ise ağız/yutak kanseri olma riski 8.6 kat artar. Özellikle sigara içiyorsa bu risk çok ama çok daha fazladır (Chaturvedi AK, D’Souza G, Gillison ML, Katki HA. Burden of HPV-positive oropharynx cancers among ever and never smokers in the U.S. population. Oral Oncol. 2016 Sep;60: 61-67). Bu noktada oral seks söz konusu olduğunda kadınlar daha şanslı ve ağız/yutak kanseri çok daha az görülüyor. Gördüğünüz gibi “Çok eşli olma” kavramı farklı parametrelerle ilişkilidir ve tek bir doğru yoktur. Birazdan detaylandıracağım ama ilişkide bulunulan erkeğin sünnetli olup olmaması, sigara içip içmemesi, ilişki condom kullanıp kullanmaması bulaş riskini ve “çok eşli” tanımını etkilemektedir. Ayrıca “Yüksek riskli Eş” kavramı üzerinde de durmak gerek. Siz ilk olarak biri ile beraber oluyor olabilirsiniz ancak o kişinin ilk “eşi” değilseniz ve daha önce korunmasız fazla sayıda kişi ile beraber oldu ise o zaman “Yüksek riskli Eşi”niz var demektir. Yine kadınlar açısından bu yüksek riskli erkek partnerin semeni ile muhatap olup olmadığınız da yani ilişki sonunda vaginaya kondomsuz boşalıp boşalmadığı da son derece önemli. Gördüğünüz gibi tek bir kavram ve tek bir doğru yok. Dolayısıyla hanımlar en önemlisi ilişki sırasında kondom kullanmanız olmuyorsa beraber olduğunuz kişinin sünnetli olması, sigara içmemesi, ilişki sırasında korunmasız vaginaya boşalmaması ve son kertede 1 yıl içinde 5’den az kişi ile beraber olmuş olması bulaş riskini azaltan etkenlerdir. Bir diğer problem partnerinizin bu işi para karşılığı yapan profesyoneller ile beraber olup olmamasıdır. Bu bilgi de takdir edersiniz ki önemli dostlar 😊 3. Ko-infeksiyon: Ko-infeksiyon tanımı iki infeksiyonun yani mikrobik hastalığın eş zamanlı görülmesi ve bu hastalıklardan birinin diğerinin bulaşını ve/veya vücutta tutunmasını kolaylaştırmasını anlanmak için kullanılan bir terimdir. Genital bölge HPV (Human Papilloma Virus) infeksiyonları söz konusu olduğunda özellikle iki infeksiyon; Klamidya (Chlamydia trachomatis bakterisinin neden olduğu infeksiyon) ve herpes (Herper simplex Tip 1 ve 2’nin neden olduğu cinsel temas ile bulaşan infeksiyon) infeksiyonları HPV virüsünün kadına ya da erkeğe bulaş sıklığını arttırmaları açısından önemlidir. Çok uzun zamandır Klamidya ve HPV infeksiyonu arasındaki ilişki tartışılmaktadır. Bir kere en önemli bilgiyi verelim; Klamidya infeksiyonu ile rahim ağzında görülen kanser öncülü lezyonların şiddeti arasında asla ilişki yok. Hatta bazı yayınlar klamidya infeksiyonu ile HPV infeksiyonu arasında hiç ilişki olmadığını iddia ediyor.
Klamidya İnfeksiyonunun Neden Olduğu Belirtiler Hastalıklar
Ancak burada ko-infeksiyon bağlamında bahsedilen HPV’nin bulaşını kolaylaştırması ve virüsün vücuttan atılmasını geciktirdiğine dair bulgular. Örneğin klamidya taşıyorsunuz diye CIN I’den CIN II’ye doğru hızla gidip sonra da kanser olmuyorsunuz ama HPV’nin persistansını yani vücutta kalma süresini arttırıyorsunuz. Bununla ilgili önemli ve 6418 kadın ile yapılan bir araştırmada HPV’nin persistansı ile ilişkili bulunan tek faktörün klamidya infeksiyonu olduğu gösterilmiştir. (Ilvars Silins ve ark. Chlamydia trachomatis infection and persistence of human papillomavirus. Int J. Cancer: 2005; 116 (1): 110–115) Herpes Tip2- infeksiyonu ve rahim ağzı kanseri arasındaki ilişki çok uzun yıllardır araştırılmaktadır. Hatta 1960 ve 1970’lerde rahim ağzı kanseri etkeni olarak bazı yayınlarda tanımlanmıştır. HPV virüsü ve serviks kanseri arasındaki ilişki netleştikten sonra ko-infeksiyon bağlamında etkisi tartışılmaktadır. Konu ile ilgili en geniş ve güzel çalışma “International Agency for Research on Cancer (IARC) Multicentric Cervical Cancer Study Group” tarafından yayınlanmıştır. Çalışmada 7 farklı ülkeden 1158 skuamöz hücreli ve 105 adenoskuamöz hücreli kanser olgusuna ait veriler 1117 kontrol hastasına ait verilerle karşılaştırılmış, HSV Tip2 varlığı ve HPV infeksiyonu ile rahim ağzı kanseri arasındaki ilişki incelenmiştir.
Herpes Simpleks Tip 2 Bulaşı
(Jennifer S. Smith ve ark. the International Agency for Research on Cancer (IARC) Multicentric Cervical Cancer Study Group Herpes Simplex Virus-2 as a Human Papillomavirus Cofactor in the Etiology of Invasive Cervical Cancer. J. Natl. Cancer Inst. 2002; 94:1604–1613) Sonuç olarak HSV Tip2’nin yani genital herpes infeksiyonunun HPV ile birlikte hareket ederek rahim ağzı kanseri riskini arttırabilecekleri sonucuna varılmıştır. Diğer taraftan rahim ağzı kanseri gelişmesinde, ilerlemesinde HPV tipleri özellikle kadının HPV Tip 16 ile infekte olması çok daha büyük bir faktör gibi görünmektedir. Araştırmada HSV tip1’de incelenmiş ancak HPV/Rahim ağzı kanseri ile ilişkisi gösterilememiştir. Peki bu bilgiler siz hastalarımız bakımından neden önemli. Biz jinekologlara düşen en önemli görev akıntı ya da vulvada problem ile başvuran kadınlarda gerek klamidya gerekse HSV Tip2 infeksiyonunu mutlaka optimal koşullarda tedavi etmektir.
03 Eylül 2017 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 20 Aralık 2018 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.