Gebelik ve Genital Siğiller
İlginç biçimde gebelikte genital siğiller hızla büyürler. Hem sayıları hem de boyutları artmaktadır.
Gebelikte Genital Siğiller Neden Artmaktadır?
Bunun nedeni olarak: 1. gebelikteki yüksek östrojen düzeyleri gösterilmiş ama bu görüş ispat edilememiştir. 2. Diğer bir iddia gebelikte artan vaginal akıntı miktarının genital siğillerin, kondilomların büyümesi için mükemmel bir ortam yarattıkları yönündedir. 3. Gebeliğin doğal fizyolojisinde bağışıklık sisteminde belli bir azalma görülmektedir.
Bunun nedeni ufaklığın babadan gelen kromozomal yapıları da taşıması yani bir anlamda “allogreft” olmasıdır (Allogreft: Aynı türün bir ferdinden diğer bir ferdine nakledilen doku yaması veya organ). Gebeliğin devamı için annenin adaptasyonu sürecinde normal olan bağışıklık sistemindeki bu değişimin genital siğillerin artışına neden olduğu iddia edilmektedir. 4 Yine gebelik sırasında pelvis tabanındaki kanlanmanın, vaskülarizasyonun artmasının da, siğillerin gebede hızla büyümesine neden olduğu savunulmaktadır.
Neden ne olursa olsun araştırmacılar erken gebelik döneminde HPV virüsünün replikasyonunda artış olduğunu göstermişlerdir.
Dolayısıyla daha önce genital siğil nedeni ile tedavi gören ve iyileşen kadınlarda, hastalığın tekrarlama olasılığı gebelikte artmaktadır. Ama doğum sonrası da tedaviye ihtiyaç göstermeden hızla kaybolabilirler.
Gebelikte Genital Siğillerin Kadında Neden Olduğu Komplikasyonlar
Gebede genital siğillerin yaygınlığı ve büyüklüklerinin artması her şeyden önce hijyen açısından kötüdür. Dış genital organlarda artmış olan siğiller hızla büyüdüklerinde kanlanmaları da arttığı için şiddetli kanamaya neden olabilirler. Yerleştikleri bölgeye göre farklı komplikasyonlara neden olabilirler. Örneğin üretra ağzına (idrar yapılan organ) yerleştiğinde idrar yapmada güçlük ve yanmaya, anal bölgeye yerleştiklerinde büyük abdest yapmada güçlük ve kanamaya sebep olabilirler.
Gebelik sırasında kondilomların vaginada ve serviksde görülme sıklıkları artar. Bu durum kanamaya neden olabilir ama en önemlisi gebe kadında son derece önemli olan vajinal kanamanın nereden kaynaklandığını anlamamızı güçleştirir.
Diğer problem siğilleri olan kadın vajinal doğum için geldiğinde şayet doğum sırasında epizyotomi yapılması gerekir ve kesi hattında siğiller varsa kanama çok olmakta, sütür atmak ve yara yerini onarmak güçleşmektedir.
Siğillere bağlı doğum kanalında ortaya çıkan bu komplikasyonlar dışında hastadan mutlaka smear almak gerekir. Servikal displazi, rahim ağzı kanseri öncüllerinin (CIN I, CIN II gibi) gebe kadında artması daha sıktır. Yukarıda da bahsettiğimiz gibi gebeliğe bağlı bağışıklık sisteminde ortaya çıkan değişimler bu olayı tetikleyebilir. Dolayısıyla gfenital siğilleri olan hastadan smear alınması, sonucuna göre kolposkopi, hattaservikal biyopsi yapmak gerekebilir.
Gebelikte Genital Siğillerin Çocukta Neden Olduğu Komplikasyonlar, Rekürren Larengeal Papillomatosis Riski ve Doğum Nasıl Olmalı?
Genital siğili olan anne adayları internette pek çok yayını okup, çocuğuma bulaştıracak mıyım korkusu ile jinekoloji kliniklerine başvurmaktadır. Literatürden alıntılanan ve sizleri korkutan bu oranlara göre 1/80 ila 1/500 arasında görüldüğü ifade edilmektedir.
Oysa bu oranlar taze siğilleri olan normal doğum yaptırılan kadınların çocuklarında görülme sıklığıdır. Popülasyonda yani sokakta dolaşan biz faniler söz konusu olduğunda RLP sıklığı 1-4/100.000’dir! Amerika Birleşik Devletleri verilerine göre 14 yaş altı 4.3/100.000 ve 15 yaş üzeri 1.8/100.000’dir.
Gebelik sırasında veya önce tedavi edilen ve normal doğum yapan kadınlarda görülme sıklığı hakkında bilgi bulunmamaktadır ve normal popülasyondan farklı olduğu düşünülmemktedir. Dolayısıyla birazdan okuyacağınız bilgileri bu doğru oranı aklınızda tutarak okuyunuz lütfen.
Genital siğilleri olan anneden doğan çocuklarda ortaya çıkan en önemli komplikasyon “Rekürren Larengeal Papillomatosis (RLP)”dir. İlk olarak 17.yy’da Marcellus Donalus tarafından “Boğazda siğil” olarak tarif edilmiştir.Papillomatozis deyimi ilk defa 1871’de Sir Morell Mackenzie tarafından kullanılmıştır.
Kız ve erkek çocuklar arasıdan görülme sıklığı açısından fark yoktur.
Her ne kadar çocuklarda daha sık görülse de, ileri yaşlarda da görülebilmektedir. Görüldüğü yaşa göre akademik olarak ikiye ayrılır: 1) 12 yaş altında çocuklarda görülen Jüvenil RLP 2) 40 yaş sonrası görülen yetişkin RLP.
RLP’nin nedeni anneden geçen HPV Tip 6 ve 11’dir. Bulaşın doğum kanalından geçerken olduğu ifade edilse de sezaryen ile doğumun da çocuğu tamamen koruduğu iddia edilemez. 1999 yılında Wasserman ve ark.larının yayınladığı olgu sunumunda genital siğil olan ve eski I sezaryenli olgunun çocuğunda sezaryen ile doğum yapmış olmasına rağmen Rekürren Larengeal Papillomatosis gelişmiştir.
Kadının ilk çocuğunda görülme sıklığı daha fazladır. Bu bulgu ilk doğumun uzun sürmesi ve çocuğun doğum kanalında daha uzun süre kalması ile açıklanmaktadır. Ancak yine de hala bilmediğimiz pek çok bileşenin, HPV virüsünün ufaklığa bulaşmasında önemli rol oynadığını düşünüyorum.
Araştırmalarda HPV Tip 6 ve 11’in neden olduğu hastalık açısından da farklılıklar gösterilmiştir. HPV Tip 11 ile gelişmiş RLP olgularında cerrahi müdehale ve hava yolu açılma sıklığı (trakeostomi) %70’ken, HPV Tip 6 ile gelişen Rekürren Larengeal Papillomatosisde bu oran %20’ye düşmektedir.
Çocuklarda pılan çalışmalarda boğazda HPV görülme sıklığı 1 yaş altı %2.5, 1-4 yaş arasında %0.8’dir.
Çocuklarda %95 larenksde olur ve %52 olguda sadece larenksdedir. Sıklıkla çocukta ses kısıklığı, KBB uzmanlarının disfoni dedikleri belirti ile kendisini gösterir. Akciğerleri tutması durumunda kanlı balgam gibi daha belirgin ve korkutucu bulgulara neden olabilir.
Tanıda mutlaka endoskopi yapılmalı, boğaz ve gırtlak nahiyesinde görülen yüzüyden çıkıntılı, üzeri pütürlü, kahverengi morumsu lezyonlardan biyopsiler yapılmalı ve aynı zamanda mutlaka HPV DNA testi ile virüsün tipi saptanmalıdır.
Sorun hastalığın tekrarlayıcı doğasından kaynaklanmaktadır. Zaten “Rekürren” tekrarlayıcı demektir. Boğazda görülen ve nefes borusunu tıkayan siğiller lazer, koter, kriyokoter, kimyasal maddeler ile ortadan kaldırılsalar da, tekrar etme olasılıkları fazladır. Bunun nedeni larengoskop ile yapılan incelemede papillomaların yanında normal görülen dokuda bile HPV infeksiyonu olduğunu, normal dokunun bile virüs ile infekte olduğunu göstermiştir. Dolayısıyla takip son derece önemlidir.
Yılda 4 ila 5’den fazla tekrarlaması durumunda önerilen destrüksiyona ek tedavilerdir. (Ör: ribavirin, MTX, Cidofovir, İnterferon injeksiyonları vs vs)
Korunmak İçin Ne Yapmalıyız? Gebe Nasıl Doğum Yapmalı?
AGOC (Amerikalı Jinekologların Derneği) siğilleri olsa da normal doğum yapabiliyor ise kadının normal doğum yapmasını önermektedir.
Oysa Rekürren Larengeal Papillomatosis için tipik 3 temel risk faktörü:
- Normal doğum ile dünyaya gelen ilk çocuk olması
- Kadının normal doğum yapması
- 20 yaş altında anne olması ve doğum yapması (Bu risk faktörlerine düşük sosyoekonomik durum da eklenebilir)
AGOC’un bu risk faktörlerine rağmen normal doğum önermesinin nedeni sezaryenin tam koruma sağlamaması ve hastalığın görülme sıklığının az olmasıdır. Ancak genital siğilleri olan gebede yönetim baştan hasta ve eşi iel konuşularak oluşturulmalıdır.
Genital siğilleri olan gebe hastanın yönetiminde gebelik sırasında mutlaka 1 kez smear alınmalı, takiben siğiller mutlaka tedavi edilmeli takiben doğum şekli hasta ile konuşulmalıdır. Yaygın siğilleri olan bir hastayı normal doğuma zorlamamk, yukarıda bahsedilen oranları paylaşmak en doğru olandır. Hastalar sıklıkla sezaryen ile doğumu tercih etmektedir.
Eğer hem vagina hem de vulvada ki siğiller tedavi edilebildiyse ve nüks görülmediyse, hastalık gebeliğin geri kalanında tekrarlamadıysa hasta ile riskler konuşulmalı ve normal doğum önerilmelidir. Sonuçta her iki durumda da karar aşamasında jinekolog hastaya doğru bilgileri vermekle yükümlüdür ve karar hasta ile eşine bırakılmalıdır.
Vurgulamak gerekir ki, hala özellikle virüsün bebeğe nasıl bulaştığı ile ilgili bilgilerimiz böylesi ksıtlıyken ve sezaryene rağmen nadirde olsa RLP gelişme ihtimali varken anne ve baba adayı ile doğru bilgiler mutlaka paylaşıldıktan sonra karar verilmelidir.
Gebe Kadında Genital Siğil Tedavisi
Bahsettiğimiz tüm bilgilerin ışığında genital siğilleri olan kadınların tedavi edilmeleri şarttır. Farklı tedavi şemaları olmasına rağmen doktorun anne adayı ve eşi ile konuşarak verdiği karar en doğrudur.
Kanada Aile Hekimliği Dergisi’nde 2013 yılında yayınlanan çok güzel bir tedavi şeması mevcut.
%5 İmikamol, %25 Podofilin, %0.05 Podofilotoksin toksik oldukları, Sinatekin hakkında ise araştırma olmadığı için bu ilaçların gebelikte kullanılmamaları gerekir.
Bahsedilen tedavi şemasında gebelerde ilk tercih triklor asetik asit (TCA) ve kriyokoterdir. Elektrokoter ve lazer ise eğer hasta ağrıya dayanamıyorsa 2.seçenek olarak sunulmaktadır. Benim kişisel tercihim doğrudan elektrokoterdir. Özellikle vaginaya asit veya kriyo uygulanması çok pratik değildir. Ancak bir kez daha vurgulama gerekir ki doktor kararı mutlaka çift ile beraber almalıdır.
Eğer siğiller çok az ve yaygın değilse beklemek ve hastayı takip etmek üçüncü ve uygulanabilecek seçenektir. Ancak hasta mutlaka gebe muayenesine geldiğinde siğillerin yaygınlığı kontrol edilmelidir.
Hastadan mutlaka smear alınmalı, şayet anal kondilomlar, siğiller var ise anal smear ihmal edilmemelidir. Hastanın tedaviye verdiği cevaba göre doğum şekli tartışılmalıdır.
Kaynakça
- F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno et al. Williams Obstetrics, 23th ed. Chapter 59.
- https://www.medscape.com/viewarticle/763580_3
- https://www.hu.ufsc.br/projeto_hpv/Epidemiology%20of%20recurrent%20respiratory%20papillomatosis.pdf
- https://emedicine.medscape.com/article/302648-overview#a0104
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12474680
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17721381
- www.ctf.edu.tr/…/REKuRREN%20LARENGEAL%20PAPiLLOMATOZiS (Dr.Hasan Mercan’ın Sunusu)
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23851535
13 Şubat 2013 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 02 Ağustos 2016 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.