Şimdi bu garip sözcüğün ne ifade ettiği ile ilgili muhtemelen mebzul miktarda yurdum insanı tarafından sıkıcı bulunacak böylesi bir yazıyı okuyorsanız büyük ihtimalle elinizde üzerinde ascus yazılı bir smear sonucu tutuyorsunuz ya da bir arkadaşınız, eşiniz ya da sevgilinizin elinde sizinle paylaştığı böylesi bir sonuç var.
Biliyorum, biliyorum, “askus” diye okunan söylenmesi kolay bu tek kelime bir anda hayatınıza girdi ve internet denilen bilgi çöplüğünü eşelemeye başladınız. Üstelik bulduklarınızdan da hiç mi hiç hoşlanmadınız. Ama önce iyi haberle başlayalım öyle bazı yazılarda bahsettiği gibi kanser falan değilsiniz hatta HPV (insan papilloma virüsü) bile taşımıyor olma ihtimaliniz var.
O nedenle şöyle rahat bir nefes alın, arkanıza yaslanın ve en azından yazdıklarımı sakin bir kafa ile okumaya çalışın.
Klasik öykü hep bir şekilde insan papilloma virüsü (HPV) ile bağlantılı olarak anlatılıyor olsa da, smear testinizde ASCUS saptanmış olması HPV taşıdığınız anlamına gelmez. Aslında “ASCUS” ez cümle ne idüğü belirsiz hücre demektir.
Dünya Sağlık Örgüt’ü (DSÖ) tarafından atipik inflamasyon (yangı) hücreleri olarak tanımlanır ve bence daha doğru bir tanımlamadır. Söz konusu hücreler sadece HPV infeksiyonuna bağlı gelişen inflamasyonu (yangıyı) değil her türlü servikal infeksiyon varlığında ortaya çıkabilecek hücreleri anlatmak için kullanılır.
HPV virüsü ilginç bir “arkadaş”tır. Bir kere cinsel aktifseniz, aseksüel olarak hayatınıza devam etmiyorsanız (ki bu da bir tercihtir) biliniz ki %50 ila %80 oranında mutlaka kendisi ile tanışacak ve “el sıkışacak”sınız .
Yüzlerce tipi olmasına rağmen bunların içinde sadece 40 kadarı genital bölgeye ve cinsel temas ile bulaşır. En sevdikleri bölge ise rahim ve vagina arasında yer alan geçiş zonu dediğimiz (transformasyon zonu) bölgede yer alan metaplazik hücrelerdir. Bu hücreleri rezidansları olarak kabul edip hemen yerleşmeye bayılırlar.
Normalde HPV virüsü kadın genital bölgesine bulaştıktan sonra 1 yıl içinde %70, 2 yıl içinde ise %95 oranında temizlenirler. Sorun %3-5lik gruptur. İşte HPV’nin kronik infeksiyon olarak kaldığı grupta süreç, 8-15 yıllık bir dönem sonunda kanser ile sonuçlanabilir. O nedenle düzenli olarak jinekoloğunuza gidin ve smear yaptırın diye yırtınıyoruz ama dinletemiyoruz Neyse şimdi sizi bir de ben üzmeyeyim.
Eğer HPV hücrelerde değişime neden olan süreci başlatır ve rahim ağzındaki dokunun en alt katmanında bu “anormal” hücreler ortaya çıkar ise bu duruma “servikal intraepitelial neoplazi= SİN 1= CIN 1” diyoruz.
Detayları daha sonra sıkıcı olsa da aktaracağım ama en önemli nokta sizi kendi halinize bıraksak ya da günümüzde çok moda olan okuyup üfleyip soğan suyu falan içirsek bile CIN 1 düzeyinde ki lezyon yüksek olasılıkla 1 yıl içinde normalleşecektir.
Bu “normal”e dönme olasılığı, değişik yayınlarda farklı oranlar ile ifade edilmiştir. Sonuçta 2 ila 5 yıl içinde CIN 1 olan hastaların smear bulguları tedavi olmaksızın %60 ila %80 oranında normale döner (1, 2).
İşte tam bu noktada patoloğun kafasını karıştıran inflamatuar hücreler ortaya çıkar
Smear alınan hastanın preparatını incelerken bir hücre görür. Hücre CIN I denilecek düzeyde bozulmuş durumda değildir ama normal de denilememektedir.
Patoloğun kafasını karıştıran soru; hücrenin nereden gelip nereye gittiği ile ilgilidir.
Hücre CIN 1’di de normalleşiyor mu? Yoksa normalden CIN 1’e doğru mu gidiyor? Bilemez ve belirlenemez. İşte patolog bu hücrelere ASCUS (Atypical squamous cells of undetermined significance) yani ne idiğü belirsiz hücre tanısı koyar.
Ancak ASC-H, kocaman bir ANCAKK, bu anlatttığım öykünün tamamen dışındadır. Ve önem açısında bakacak olursak ASCUS’dan çok ama çok daha önemlidir.
ASC-H yani “atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion” yüksek riskli (yüksek grade’li CIN 2 ve CIN 3) lezyonların dışlanamadığı atipik hücrelerin var olduğunu gösteren smeardir.
Asla ASCUS ile karıştırılmamalıdır. ASC-H varlığı vakit geçirmeden kolposkopi yapılmasını, kolposkopide herhangi bir lezyon saptanmasa bile hastanın yakından takip edilmesini gerekli kılar (3).
Aralarındaki farkı anlatmak için aşağıda detaylandırdığım oranlara gözatmanız yeterli olacaktır (2, 4):
HPV Negatif ama smearde ASCUS saptanan hastada, kolposkopide alınan biyopsi sonucunun CIN 2 gelme olasılığı % 1.1, CIN 3 gelme olaslığı %0.4, kanser saptanma olasılığı ise YOK iken,
HPV Pozitif, smearde ASCUS saptanan hastada, kolposkopide alınan biyopsi sonucunun CIN2 gelme olasılığı %18, CIN 3 gelme olaslığı %6.8, servikal kanser olasılığı ise % 0.41’dir.
Smearde ASC-H saptanan hastada CIN2 gelme olasılığı %35, CIN 3 gelme olaslığı %18, servikal kanser olasılığı ise % 2.6’dır!!!
Gördüğünüz gibi ASC-H olan hastada risk gerçekten yüksektir. Dolayısıyla ASC-H doğrudan kolposkopi endikasyonu gerektirir.
Smearde ASCUS saptanan hastada 3 farkı seçenek sözkonusudur: 3 ay sonra smear tekrarı, HPV DNA bakılması (şayet pozitif ise mutlaka kolposkopi) ya da doğrudan kolposkopi uygulanması(2,5).
Şimdi ingilizce biliyorsanız ve açıp internet denilen bu bilgi çöplüğünü eşelerseniz Amerika Birleşik Devletlerinin domine ettiği bir takım tedavi şemalarına ulaşabilirsiniz. Ancak her konuda olduğu gibi bu konuda da Amerika tarafından önerilen yönergeler, gerçekten sağlam akademik bilgilere dayanırken aynı zamanda maddi açıdan sistemi olabildiğince korumaya çalışan yönlendirmeler içerir.
Açıkçası oralarda doktorlar pahalı bizler ise buralarda çok ucuza hizmet veriyoruz. Dolayısıyla smearde ASCUS saptandığında benim yaptığım doğrudan kolposkopi yapmak ve şüpheli durumda biyopsi almaktır. Kolposkopide şüpheli bir alan saptanmadıysa biyopsi alınması tartışmalıdır.
ASC-H’da ise zaten tartışılacak bir durum olmadığı gibi hasta doğrudan kolposkopiye yönlendirilir. Problem saptanmasa bile AC-H olan hastanın peşi bırakılmamalıdır.
Alınan biyopsi sonuçlarına göre hastanın tedavisi düzenlenir. HPV tiplemesinin kesinlikle yeri vardır. Yurdum toprakları için sorun pahalı olmasıdır. Şu aralar devletimiz sağolsun KETEM’lerde ücretsiz HPV tiplemesi yaptırabiliyorsunuz. Ama doğal olarak bununda kriterleri var ve bu kriterlere uygun değilseniz cebinizden para çıkması demek. Ancak HPV tiplemesi gerçekten önemli ve hastanın yönetilmesi açısından önemli, maddi problem yoksa yaptırılmalı.
Tartışılması gereken konu ne zaman yaptırılacağıdır. Alınan biyopsilerde servikal displazi (CIN 1, 2 ya da 3 saptanması) durumunda HPV tiplemesi yaptırılarak tekrarlama olasılığı hasta ile paylaşılabilir. Onkogenik HPV tiplerinin (Ör: Tip 16 – 18 – 45 – 33 vs) nüks etme olasılıkları yüksek, vücuttan (serviksden) atılma süreleri uzundur.
Kaynakça
Petry KU. Management options for cervical intraepithelial neoplasia. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2011;25(5):641–651.
Stoler MH, Schiffman M. Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance-Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion Triage Study (ALTS) Group. Interobserver reproducibility of cervical cytologic and histologic interpretations: realistic estimates from the ASCUS-LSIL Triage Study. JAMA 2001;285(11):1500–1505.
Bentley J; Society of Canadian Colposcopists. Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology. J. Obstet Gynaecol Can. 2012 Dec;34(12):1188-206.
Katki H.A., Schiffman M., Castle P.E., et al. Five-year risks of CIN 3+ and cervical cancer among women with HPV testing of ASC-US Pap results. J Low Genit Tract Dis 2013; 17: 36.
Carmichael JA. The management of minor degrees of cervical dysplasia associated with the human papilloma virus. Yale J Biol Med. 1991 Nov-Dec;64(6):591-7
29 Temmuz 2016 tarihinde Prof. Dr. Süleyman Engin Akhan tarafından yayınlanmış ve 29 Temmuz 2016 tarihinde de son güncelleme yapılmıştır.